Pontos gatilhos miofasciais - esternocleidomastoideo
Aspectos anatômicos relevantes do músculo esternocleidomastoideo
Figura 1 - localização anatômica do músculo esternocleidomastoideo. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Inervação: nervo acessório (XI), plexo cervical.
Origem:
Cabeça esternal: ao longo do tendão da superfície anterior do esterno,
Cabeça clavicular: tendão curto do terço esternal da clavícula.
Inserção: faixa posterior do processo mastoideo e metade lateral da linha nucal superior.
Função: mantém a cabeça imóvel, vira a cabeça para cima; flexiona a coluna cervical inferior e estende a coluna cervical superior e a articulação atlanto-occipital; inervado de um lado, inclina a cabeça para a frente e vira-a para o lado oposto, ajudando a manter a cabeça imóvel durante a inspiração.
Sintomas associados ao ponto gatilho miofascial
Figura 2 - A. Localização dos pontos gatilhos miofasciais do músculo esternocleidomastoideo.
Dor ao redor das orelhas, bochechas, dor facial periorbital, dor de cabeça frontal.
Distúrbios visuais (turvação) e sintomas oculares unilaterais inespecíficos (por exemplo, lacrimejamento), globo faríngeo, tontura.
Possíveis diagnósticos diferenciais: dor facial atípica, otite ou sinusite crônica, cefaléia tensional, bloqueio da articulação esternoclavicular.
Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes
Pontos gatilhos | Localização | Dor referida | Pontos de acupuntura |
1 | Parte esternal, vários pontos gatilhos ao longo de seu trajeto, especialmente ao nível da laringe e superiormente a partir daí | Retroauricular, periorbital, bochecha, maxilar superior | |
2 | Parte clavicular, vários pontos gatilhos ao longo de seu trajeto, especialmente ao nível da laringe e superiormente a partir daí | Orelha, retroauricular, testa ipsilateral, raramente contralateral | |
Outros | Distribuição irregular ao longo do músculo e próximo à inserção | - | - |
Avaliação clínica
Na anamnese deve ser questionado ao paciente se os sintomas pioram depois da leitura, especialmente se a cabeça for girada. Verficar há quanto tempo não é feito o ajuste dos óculos. Se há a necessidade do uso de vários travesseiros para dormir (ou nenhum travesseiro). Observar se há a presença de tensão ao trabalhar acima da cabeça e/ou na prática desportiva, especialmente tênis e golfe. Verificar se há a hipersolicitação dos músculos respiratórios acessórios (por exemplo, asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica).
Durante a inspeção é importante observar se há a presença de pescoço torto e/ou protração da cabeça.
No exame físico, o paciente deve ficar sentado em uma cadeira e o médico deve ficar atrás do paciente. Realiza-se a palpação de um lado com pinça e leve rotação para o outro lado, tomando cuidado com o corpo carotídeo localizado próximo ao esternocleidomestoideo. Deve ser verificada a extensão da coluna cervical, principalmente a presença de limitação e piora dos sintomas ao movimento. Realiza-se a protração da cabeça a partir da posição de retração . A cabeça pode ser levantada e girada na posição supina quando o paciente estiver deitado, para verificar a piora dos sintomas).
A presença de sintomas nos olhos, ouvidos, garganta ou mandíbula deve ser motivo para o referenciamento para um atendimento médico especializado.
Considerações sobre o músculo esternocleidomastoideo
Os sintomas têm padrão complexo. Os pontos gatilhos miofasciais são mais frequentes na origem e inserção do esternocleidomastóideo. Se o músculo esternal estiver presente, este também pode irradiar para o tórax e para o braço (sintomas de pseudo-angina pectoris). Às vezes, também está envolvido na síndrome persistente da coluna cervical (desequilíbrio muscular).
Abordagem terapêutica não invasiva
É fundamental ter atenção ao corpo carotídeo, tomando cuidado com ao realizar o tratamento da parte média do músculo. O tratamento concomitante de ambos os lados deve ser evitado.
Instruções para terapia manual de pontos-gatilho
O paciente deve ficar na posição supina ou em decúbito lateral, pois uma pressão forte pode causar tonturas, oscilopsia ou sintomas autonômicos (náuseas) a curto prazo. Deve ser feita pressão em pinça.
Deve ser utilizada a técnica de separação de fáscia para os músculos escalenos: segurar os músculos esternocleidomastóideos com uma pinça e com um movimento de giro (como girar a chave de ignição de um carro) mova o músculo em relação ao músculos escalenos adjacentes.
Pode ser feita a pressão no local de inserção no processo mastóide e nos dois terços limítrofes da linha nucal superior.
Alongamento
Figura 3 - Realização do alongamento do músculo esternocleidomastoideo. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
O paciente deve ficar em posição supina. A cabeça deve estar livre, se possível, mas é importante que o paciente consiga abaixar a cabeça com segurança. É uma vantagem se a retração necessária da cabeça puder ser alcançada através da gravidade. Braço ipsilateral do paciente sob a coxa, ombro abaixado. O terapeuta segura a cabeça com uma mão e coloca a outra mão na clavícula (ou sobre a articulação esternoclavicular, se a parte esternal for estendida). A posição da cabeça deve então ser em rotação e flexão lateral para visualizar o músculo. A extensão agora é realizada por extensão dorsal e rotação para o lado afetado.
Procedimentos de fisioterapia
Tratamento local com laser.
Técnicas de infiltração
Figura 4 - Realização da infiltração dos pontos gatilhos miofasciais do esternocleidomastoideo. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
O ponto gatilho miofascial do músculo esternocleidomastoideo geralmente é facilmente palpável. O tratamento invasivo local é frequentemente considerado desagradável pelos pacientes ansiosos, por isso o tratamento deve ser iniciado com procedimentos não invasivos nesta área. Medidas invasivas locais só devem ser utilizadas nesses pacientes se os sintomas persistirem.
O paciente deve ficar na posição supina, cabeça levemente elevada (travesseiro fino) e girada na direção oposta. O médico senta-se do lado afetado e mobiliza o músculo (preensão de pinça). Injeção intracutânea próxima à inserção e origem.
Figura 5 - Ultrassonografia do músculo esternocleidomastóideo em repouso (A), apertamento dos dentes (B) e durante flexão (C) e extensão (D) da cabeça. As setas indicam a espessura muscular medida. Adaptado de: Strini PJSA, Strini PHSA, Barbosa TS, Gavião MBD. Effects of Head Posture on Cervical Muscle Thickness and Activity in Young Adults With and Without Temporomandibular Disorders. Journal of Musculoskeletal Pain 2014, 22(1), 89–98. doi:10.3109/10582452.2014.883008,
Para a infiltração pode ser utilizada a guia com ultrassonografia.
Acupuntura Clássica Chinesa
Pontos locais e locorregionais (também contralaterais): IG17, IG18, E9 (atenção: artéria carótida), E10, ID17, TA16.
Pontos distais: IG4 (analgesia geralmente eficaz), P7 (ponto de confluência do Ren Mai), VB20 (ponto próximo à inserção com bom efeito analgésico), E36 (importante ponto analgésico, associado ao meridiano).
Pontos de controle/pontos sintomáticos: F3 (relaxa os músculos), BP6 (tonifica Estômago/Baço), TA17 (para tontura), VC22 (para sensação de nó na garganta), dependendo da qualidade da dor, de acordo com o diagnóstico da Medicina Tradicional Chinesa.
Técnicas de microsistema
Auriculoterapia: coluna cervical inferior, coluna torácica superior, mastóide, gânglio estrelado, ponto Jérome; pontos sensíveis à pressão na direção da hélice próximos à área de representação da coluna cervical na margem da antélice.
YNSA: Área A e/ou B dos pontos básicos.
Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde ao ID3 (ou área circundante).
Técnica de Kiiko Matsumoto
Tratamento do Shao Yang se o músculo de um lado estiver duro, espesso e sensível; principais pontos para soltura do músculo: TA5 e VB41 ou TA8 e VB40 contralaterais.
Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento
Exercícios em grupo e técnicas de relaxamento podem ser úteis.
Técnicas para autocuidados
Auto-alongamento
Figura 6 - Realização do auto-alongamento do músculo esternocleidomastoideo. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Deve ser realizada retração da cabeça e depois rotação suave da cabeça para o lado oposto. Após isso, o paciente deve usar a mão do lado não afetado para sentir o músculo e sentir onde ele corre. Ele deve encontrar a posição ideal da cabeça. Deve se manter o braço do lado afetado fixado na borda da cadeira ou usar tração em direção inferior. A extensão agora é realizada por extensão e rotação da cabeça em 90º na direção do lado afetado. Este movimento estende as partes esternais e claviculares numa extensão variável. O paciente deve encontrar por si mesmo a posição que realmente leva à extensão. Para apoio, o braço contralateral pode ser colocado sobre a cabeça e exercida leve pressão; a desvantagem é que o paciente cancela frequentemente a retracção necessária através destas medidas (portanto não ilustradas).
Medidas adicionais
Em relação ao travesseiro, a cabeça deve ficar em posição fixa em posição neutra.
Mudança frequente de postura de trabalho.
A posição de leitura: coluna cervical em posição neutra e olhar para frente.
Referências bibliográficas:
Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196/
Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Strini PJSA, Strini PHSA, Barbosa TS, Gavião MBD. Effects of Head Posture on Cervical Muscle Thickness and Activity in Young Adults With and Without Temporomandibular Disorders. Journal of Musculoskeletal Pain 2014, 22(1), 89–98. doi:10.3109/10582452.2014.883008
Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003.