Pontos gatilhos miofasciais - músculos suboccipitais
Aspectos anatômicos relevantes dos músculos suboccipitais
Figura 1 - localização anatômica dos músculos suboccipitais. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Inervação
Músculos oblíquo da cabeça superior e inferior: nervo suboccipital (ramo dorsal do nervo cervical (C1)).
Músculos reto da cabeça posterior maior e menor: nervo suboccipital (ramo dorsal do nervo cervical (C1)).
Origem
Músculo oblíquo da cabeça superior: tubérculo posterior do processo transverso do atlas.
Músculo oblíquo da cabeça inferior: processo espinhoso do áxis.
Músculo reto da cabeça posterior maior: processo espinhoso do áxis.
Músculo reto da cabeça posterior menor: tubérculo posterior do arco posterior do atlas.
Inserção
Músculos oblíquo da cabeça inferior e superior: linha nucal inferior (terço lateral)
Músculo oblíquo da cabeça inferior: processo transverso do atlas (margem posterior).
Músculo reto da cabeça posterior maior: linha nucal inferior (terço médio).
Músculo reto da cabeça posterior menor: linha nucal inferior (terço medial).
Função
Músculos oblíquo da cabeça inferior e superior: trabalham juntos na determinação precisa da posição e na cinemática da articulação atlanto-occipital.
Músculos reto da cabeça posterior maior e menor: trabalham juntos na determinação precisa da posição e na cinemática da articulação atlanto-occipital.
Sintomas associados ao ponto gatilho miofascial
Figura 2 - A. Localização dos pontos gatilhos miofasciais dos principais músculos suboccipitais.
Dor de cabeça surda e arrastada, da coluna cervical sobre o couro cabeludo ou na lateral da cabeça até a testa.
Limitação da rotação.
Sensação de tontura, marcha instável, distúrbios visuais, distúrbios funcionais do nariz, mas também sintomas gerais como falta de concentração e cansaço.
Possíveis diagnósticos diferenciais: cefaleia tensional, neuralgia cervical, síndrome da coluna cervical, bloqueio da coluna cervical, cefaleia pós-traumática.
Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes
Ponto gatilho | Localização | Dor referida | Ponto de acupuntura |
1 | Suboccipitalmente na margem lateral do músculo trapézio M. reto da cabeça menor | Da coluna cervical, passando pelo couro cabeludo até a testa | |
2 | Suboccipitalmente entre o músculo trapézio e a margem posterior do músculo esternocleidomastóideo (próximo à inserção) M. oblíquo da cabeça superior M. reto da cabeça menor | Da coluna cervical, passando pela lateral da cabeça até a testa | |
3 | Dois dedos laterais ao processo espinhoso C2 suboccipitalmente na margem lateral do músculo trapézio M. oblíquo da cabeça inferior | Da coluna cervical, passando pelo couro cabeludo até a testa |
Avaliação clínica
Na anamense deve ser questionado histórico de trauma, ficar na mesma posição com a cabeça estendida por tempo prolongado (exemplos de situações em que isso pode acontecer é pintar o teto, assistir um filme no cinema, problemas de visão), e de exposição ao vento e/ou ao frio (dirigir um carro com a janela aberta). É interessante verificar a posição ao dormir.
Durante a inspeção, deve ser avaliada a área em que se localiza a dor de cabeça para identificar alguma alteração local e eventuais restrições de movimento.
Ao exame físico, recomenda-se cautela durante o exame manual, especialmente em pacientes idosos, pois os sintomas neurológicos podem ser desencadeados rapidamente. É importante realizar os movimentos com a mão de forma leve e com calma, durante a palpação das estruturas.
Pode ocorrer sensibilidade predominantemente na área da “lacuna” palpável suboccipitalmente entre o músculo trapézio e a margem posterior do músculo esternocleidomastóideo (próximo à inserção). A pressão prolongada da região pode levar aos sintomas adicionais, como tonturas.
É interessante avaliar a presença de pontos gatilhos miofasciais do esternocleidomastóideo.
Considerações sobre os músculos suboccipitais
Os pontos gatilhos miofasciais dos músculos suboccipitais ocorrem frequentemente juntamente com distúrbios funcionais segmentares da coluna cervical superior e hipomobilidade na articulação atlantooccipital.
Devido à alta densidade de receptores com uma variedade de proprioceptores e conexões nervosas com os núcleos do trigêmeo, os músculos curtos e profundos do pescoço tornam-se órgãos sensoriais acessórios (“campo receptor do pescoço” de Scherer).
Estreita ligação entre a função sensorial e a função dos músculos suboccipitais (o “mecanismo de disparo constante” de Putz). Isso faz com que os músculos suboccipitais atuem como um sistema óptico-mecânico de estabilização de imagem.
Após uma lesão cervical, é muito frequente a presença de pontos gatilhos miofasciais..
Eles desempenham um papel particularmente importante se nenhum outro achado patológico puder ser encontrado.
Os problemas podem se espalhar para a articulação temporomandibular com o desenvolvimento de pontos gatilhos miofasciais relevantes no músculo masseter.
Os músculos suboccipitais têm tendência a formar pontos gatilhos miofasciais satélites (por exemplo, da parte ascendente do músculo trapézio). É importante priorizar o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais primários.
Abordagem terapêutica não invasiva
Para a realização da terapia manual é importante saber que o músculo oblíquo da cabeça inferior pode ser facilmente diferenciado à palpação. Deve ser identificado os pontos de referência durante a palpação (processo espinhoso C2 ao processo transverso C1, a linha de ligação entre esses pontos de referência corresponde ao trajeto das fibras do músculo obliquo da cabeça inferior).
Alongamento
Figura 3 - Realização do alongamento dos músculos suboccipitais. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Para realizar o alongamento no paciente, ele deve ficar sentado ou em pé. Deve ser realizada a
retração máxima da cabeça (queixo duplo), depois flexão e dependendo da sensação de rotação leve a moderada e flexão lateral. A cabeça deve ser direcionada suavemente e deve ser realizada leve pressão no final da amplitude de movimento (pare se sentir dificuldade no final da amplitude de movimento).
Procedimentos de fisioterapia
Laser, aplicação cautelosa de outros meios físicos devido à pequena probabilidade de causar sintomas neurológicos.
Técnicas de infiltração
Figura 4 - Realização do agulhamento seco dos músculos suboccipitais. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Como os músculos suboccipitais são profundos (abaixo do músculo semiespinal da cabeça) próximos às estruturas e vasos neuronais, o agulhamento seco é preferível.
O agulhamento deve ser realizado em decúbito ventral ou sentado, a cabeça deve ser mantida reta (sem flexão). Após deve ser palpado o espaço entre o músculo trapézio e a margem posterior do músculo esternocleidomastóideo (próximo à inserção). Depois, deve ser tentado realizar o deslocamento do músculo semiespinal da cabeça com movimentos giratórios dos dedos. A inserção da agulha levemente medial, possivelmente com correção suave na direção superior ou inferior. Não realizar o agulhamento laterocaudal (artéria vertebral).
Figura 5 - Imagem ultrassonográfica do reto posterior menor da cabeça (A), reto posterior maior da cabeça (B), cabeça oblíqua superior (C) e cabeça oblíqua inferior (D). Adaptado de: Ulman-Macón D, Fernández-de-las-Peñas C, Angulo-Díaz-Parreño S, Arias-Buría JL, Mesa-Jiménez JA. Morphological Changes of the Suboccipital Musculature in Women with Myofascial Temporomandibular Pain: A Case-Control Study. Life. 2023; 13(5):1159. https://doi.org/10.3390/life13051159
Caso seja optado pela infiltração dos pontos gatilhos utilizando medicamentos, é recomendável que seja utilizada a guia pela ultrassonografia, conforme Figura 5.
Uso das técnicas de acupuntura para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais
Acupuntura Chinesa Clássica
Pontos locais e locorregionais (também contralaterais): VB20, B10, VG15, VG16, E9 (músculo esternocleidomastoideo), TA17, Ex-HN14, Ex-HN15, outros pontos no meridiano da Bexiga ou da Vesícula Biliar na área da cabeça, dependendo da sensibilidade ou irradiação da dor.
Pontos de controle/pontos sintomáticos: VB34, orientados aos sintomas de acordo com a MTC: R3 (+B23) para resfriado, tontura, ruídos nos ouvidos, R6 para cansaço.
Técnicas de microsistema
Auriculoterapia: pontos sensíveis à pressão em direção à hélice próximos à área de representação da coluna cervical na margem da antélice.
YNSA: Área A e/ou B dos pontos básicos.
Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde ao ID3 (ou área circundante).
Técnica de Kiiko Matsumoto
Músculos reto da cabeça posterior maior, cabeça posterior menor, oblíquo da cabeça superior:
Tratamento da artéria basilar (ver músculo esplênio do pescoço).
Para deslocamento do atlas ipsilateral (ou subluxação): Yaotongxue (Ex-UE7 pontos de dor lombar).
Músculo obliquo da cabeça inferior: para deslocamento ipsilateral do atlas (ou subluxação) Yaotongxue (Ex-UE7 pontos de dor lombar).
Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento
A área superior da coluna cervical é uma área particularmente sensível, fonte frequente de quadro de dor e uma região do corpo que "recebe" ansiedade, raiva e aborrecimento.
Os exercícios de relaxamento devem manter a cabeça reta (por exemplo, meditação, Qigong).
Técnicas para autocuidados
Auto-alongamento
Figura 6 - Realização do auto-alongamento dos músculos suboccipitais. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
É importante que o paciente mantenha a cabeça retraída (queixo duplo) e mantenha a retração durante as diversas extensões. Para o auto-alongamento dos músculos suboccipitais retos, a coluna cervical é flexionada na posição de retração e suavemente apoiada pelas mãos colocadas no occipital (esquerda e centro).
O auto-alongamento dos músculos occipitais que correm diagonalmente é realizada na posição sentada, com o braço fixo no lado afetado e a cabeça girada para o lado afetado (direita). Também aqui é importante manter a retração da cabeça. Caso contrário, os músculos levantador da escápula e trapézio que são estendidos.
Medidas adicionais
Mobilização suave concomitante da articulação atlantooccipital.
Treinamento postural (retração regular da cabeça).
Ajuste de recursos visuais.
Ergonomia no local de trabalho.
Não usar colar cervical.
Referências bibliográficas:
Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196/
Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Ulman-Macón D, Fernández-de-las-Peñas C, Angulo-Díaz-Parreño S, Arias-Buría JL, Mesa-Jiménez JA. Morphological Changes of the Suboccipital Musculature in Women with Myofascial Temporomandibular Pain: A Case-Control Study. Life. 2023; 13(5):1159. https://doi.org/10.3390/life13051159
Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003