Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - técnicas de busca e ergonomia
O desenvolvimento do posicionamento e da varredura adequados no início do treinamento é fundamental para uma prática bem sucedida. O objetivo deve ser um arranjo em que tanto o paciente quanto o examinador se sintam confortáveis para fazer a aquisição de imagens de maneira fácil e eficiente. A mecânica adequada ajudará a prevenir fadiga, tensão e lesões por uso excessivo, comuns aos ultrassonografistas. A atenção deve ser dada à maneira como o transdutor é segurado e movido. Tanto o paciente quanto o examinador devem ser colocados em posição adequada em relação à tela e aos controles.
O uso do transdutor
A varredura bem-sucedida requer um controle eficaz do transdutor. Os iniciantes do uso do ultrassom tendem a segurar o transdutor de maneira inadequada e com uma pegada muito apertada. O transdutor deve ser mantido na base para facilitar o controle (Figura 1).
Figura 1 - Imagens demonstrando os métodos incorretos (A) e corretos (B) de segurar o transdutor para estabilidade e controle ideais. Em (A), o examinador está segurando o transdutor muito longe da base e não tem contato com o paciente. Na posição apropriada da mão em (B), o examinador tem uma pegada confortável do transdutor em sua base com o polegar, indicador e os dedos enquanto mantém bom contato com o paciente com o dedo mínimo e o anelar e a porção ulnar da mão.
A pegada deve ser firme, sem apertar o transdutor. Da mesma forma que é difícil escrever bem segurando uma caneta com muita força, é difícil acessar as imagens se não houver um bom controle do transdutor (Figura 2).
Figura 2 - Imagens demonstrando força excessiva (A) e apropriada (B) ao segurar o transdutor. Em (A), o examinador está segurando o transdutor com força excessiva, resultando em mais dificuldade para realizar movimentos suaves do transdutor durante o exame. A pegada apropriada é mostrada em (B). Essa pegada permite movimentos suaves e fáceis do transdutor com bom equilíbrio e também não cria tensão indevida durante o exame.
Também é útil manter contato com o paciente durante o exame, para manter a estabilidade e evitar que o transdutor se mova ou gire para fora da imagem desejada. Entrar em contato com o paciente com o dedo mínimo e o anelar e o aspecto ulnar da mão enquanto segura o transdutor com o polegar, o indicador e os dedos fornece estabilidade e otimiza o controle da varredura. O examinador também deve resistir ao impulso de aplicar pressão excessiva com o transdutor, pois isso pode deformar a imagem (Figura 3).
FIGURA 5.3 Sonogramas demonstrando um exemplo do efeito do aumento da pressão do transdutor na imagem. A imagem em (A) é realizada com pressão de transdutor relativamente mínima. Note o aparência das veias (setas amarelas). Em (B), a pressão do transdutor é aumentada. Observe nessa imagem, a pressão do transdutor causou o colapso das veias e não são mais evidentes. Além disso, o tecido subcutâneo na parte superior da imagem é mais fino do que a imagem em (A).
O examinador deve estar sempre atento a pressões excessivas com o transdutor, que podem afetar a aparência. Deve-se usar bastante gel de condução para um bom contato e uma imagem nítida . A varredura geralmente é realizada com movimentos de varredura para visualizar a área pretendida. Em muitas circunstâncias, o escaneamento mais rápido ajuda a distinguir diferentes tipos de tecido e pode melhorar a visibilidade em relação à imagem criada ao escanear muito lentamente. O uso de varredura para frente e para trás frequentemente facilitará a avaliação de diferentes tipos de ecotextura, como o padrão fascicular dos nervos em comparação com o padrão fibrilar dos tendões.
O examinador deve estar confortável com o uso de técnicas para minimizar o artefato anisotrópico. Isso inclui alterar a direção do feixe do transdutor para uma orientação mais perpendicular do tecido de interesse quando o ângulo de incidência é muito pequeno. Mudar a direção do feixe alterando o ângulo sem mover a base é chamado de alternar o transdutor (Figura 4).
Figura 4 - Imagens demonstrando a alternância do transdutor para alterar o ângulo de incidência das ondas sonoras no tecido. Observe que o ângulo de posição do transdutor é alterado de (A) para (B). Essa manobra é usada para reduzir o artefato anisotrópico. O ângulo é alterado sem mover a base para uma posição diferente. A movimentação simultânea da base durante a alternância geralmente deve ser evitada para evitar uma alteração confusa de muitos componentes da imagem.
Uma manobra do calcanhar aos dedos do pé é usada para melhorar a clareza de uma imagem de uma estrutura curva no eixo longo (Figura 5).
Figura 5 - Imagens demonstrando o balanço do calcanhar à ponta do pé do transdutor para alterar o ângulo de incidência das ondas sonoras no tecido. Observe que a posição do transdutor é alterada de (A) para (B). Essa manobra é usada para reduzir o artefato anisotrópico do tecido no eixo longo. Com o balanço do calcanhar à ponta do pé, o ângulo é alterado sem deslizar a base para uma posição diferente.
É particularmente eficaz na circunstância de tendões no eixo longo que têm uma parte curva fora da orientação perpendicular ao transdutor (Figura 6).
Figura 6 - Ultrassonografias que demonstram o efeito da manobra de balanço do calcanhar aos dedos do pé sobre a aparência do eixo longo da inserção do tendão de Aquiles no calcâneo (setas amarelas). Em (A), as ondas sonoras incidentes têm um ângulo de incidência aumentado em relação à porção curva da inserção de Aquiles. Observe que as fibras parecem hipoecóicas (escuras) neste local. Em (B), o balanço do calcanhar à ponta do pé muda o feixe para uma orientação mais perpendicular em relação àquela área, reduzindo o artefato anisotrópico hipoecóico. Essa manobra ajuda a distinguir esse artefato anisotrópico da alteração patológica nas fibras do tendão, que persistiria na aparência hipoecóica, apesar da mudança de orientação.
Ergonomia
A atenção à posição corporal do examinador e do paciente pode melhorar a eficiência da avaliação e minimizar o esforço indevido. O paciente deve ser colocado em uma posição que forneça fácil acesso ao transdutor e permita uma posição confortável do braço. Ter que alcançar excessivamente pode levar à fadiga e síndromes de uso excessivo (Figura 7).
Figura 7 - Imagens demonstrando posicionamento ruim (A) e bom (B) para a realização de uma avaliação de ultrassom. No mau posicionamento (A), o examinador tem que alcançar tanto o paciente quanto a máquina. Isso cria um exame ineficiente com tensão muscular indevida e fadiga. A área que está sendo examinada não está alinhada com a tela. Em (B), observe como o paciente e o examinador estão em posições confortáveis. O examinador não precisa se estender demais para realizar a varredura ou alcançar os controles. O paciente está relativamente entre o examinador e a tela, permitindo que o examinador atenda às duas áreas simultaneamente. O paciente também consegue ver a tela durante o exame, o que pode facilitar a demonstração ao vivo e a explicação dos achados.
O paciente geralmente deve ser colocado entre o examinador e a tela, permitindo a visualização de ambos. Isso é importante tanto para avaliações diagnósticas quanto para injeções terapêuticas (Figura 8). A máquina também deve ser perto o suficiente para permitir fácil acesso aos controles sem movimento excessivo. A atenção a esses detalhes pode tornar a experiência de digitalização muito mais fácil para o examinador e o paciente.
Figura 8 - Imagens demonstrando posicionamento ruim (A) e bom (B) para realizar uma injeção guiada por ultrassom. No mau posicionamento (A), o paciente fica em uma posição desalinhada com a tela. Isso resulta na necessidade de desviar o olhar do paciente para ver a tela e também na dificuldade de posicionamento. Em (B), observe como o paciente está entre o médico que realiza o procedimento e a máquina. Isso facilita a visualização de ambas as áreas e fácil acesso ao campo de injeção e aos controles da máquina.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.