Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - imagens dos outros tecidos
O conhecimento das características ultrassonográficas de outros tecidos é necessário para identificar adequadamente as relações estruturais. Ossos, pele, gordura, cartilagem, ligamentos, artérias e veias têm aparência característica na ultrassonografia. Aprender a aparência típica e patológica desses tecidos é essencial para melhorar a perspicácia diagnóstica com a avaliação de ultrassom musculoesquelético.
Osso
As ondas de ultrassom não penetram no osso. Por causa do córtex densamente calcificado, todas as ondas sonoras refletem de volta para o transdutor. Essa alta impedância acústica do osso em relação ao tecido circundante resulta em uma aparência muito brilhante no ultrassom (Figura 1).
Figura 1 - Ultrassonografia demonstrando a interface do osso (setas amarelas). A diferença na impedância entre o córtex ósseo e o tecido mole circundante resulta na aparência hiperecóica.
Apesar da identificação relativamente fácil do osso com ultrassom, essencialmente apenas a superfície do córtex é visualizada de forma confiável. A aparência da imagem abaixo do córtex do osso costuma ser chamada de sombra óssea. Este termo é usado para o artefato acústico profundamente ao contorno ósseo hiperecóico que é o resultado da atenuação da onda sonora. Esta é uma limitação do ultrassom porque o tecido ósseo e outros tecidos profundos até o osso não são visualizados adequadamente. Outras modalidades de imagem, como radiografias simples, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, devem ser consideradas quando a visualização detalhada do osso ou tecido mole profundamente ao osso é necessária.
Por causa de seu alto grau de conspicuidade, os pontos de referência ósseos geralmente fornecem assistência na identificação de estruturas de tecidos moles que são mais difíceis de visualizar (Figura 2).
Figura 2 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de marcos ósseos que auxiliam na localização. Em (A), o córtex do calcâneo (setas amarelas) é visto na inserção do tendão de Aquiles no eixo longo. Em (B), um marco ósseo no dorso do punho conhecido como tubérculo de Lister (setas amarelas) auxilia na identificação dos compartimentos dorsais (setas azuis).
Anormalidades na superfície do osso, particularmente na interface de ligamentos ou tendões, muitas vezes fornecem pistas para lesões (Figura 3).
Figura 3 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de irregularidades ósseas que fornecem pistas para patologia. Em (A), as bordas irregulares da articulação acrômio-clavicular são mostradas (setas amarelas) refletindo um grau de doença articular degenerativa. As imagens em (B) mostram a borda irregular da origem óssea do adutor longo demonstrada em eixo longo (imagem à direita: seta amarela), refletindo entesopatia, em contraste com o lado de comparação relativamente normal (imagem à esquerda). A imagem em (C) mostra irregularidade óssea leve sob a inserção do infraespinhal (seta amarela). Mudanças ósseas dessa natureza devem alertar o examinador para inspecionar tendinopatia e rupturas de espessura parcial naquela região.
O ultrassom é uma excelente modalidade para identificar osteófitos e esporões (Figura 4) e também tem uma alta resolução para identificar rupturas no córtex ósseo que pode não ser visível na radiografia (Figura 5).
Figura 4 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de irregularidades ósseas. A imagem em (A) demonstra um esporão de olécrano na inserção do tríceps braquial (seta amarela). A imagem em (B) mostra um osteófito na cúpula do tálus na articulação tíbio-talar.
Figura 5 - Ultrassonografia demonstrando uma quebra cortical em um indivíduo com fratura fibular não deslocada.
Erosões ósseas e hipertrofia da sinóvia circundante com inflamação podem ser detectadas em artropatias inflamatórias com ultrassom. A captação aumentada no doppler pode refletir a inflamação circundante (Figura 6).
Figura 6 - Ultrassonografia demonstrando irregularidade óssea, erosões e inflamação sinovial vistas como captação aumentada de Doppler em um paciente com artrite reumatoide.
Pele
A camada da pele pode ser visualizada com ultrassom. A avaliação detalhada da pele geralmente não é realizada em uma avaliação musculoesquelética de rotina; no entanto, o reconhecimento da camada da pele é necessário para a localização apropriada de outras estruturas. A espessura da pele varia entre 1,4 e 4,8 mm dependendo da localização no corpo. É constituída por uma camada superficial (derme) e uma camada profunda (epiderme). A pele é a camada de tecido mais superficial observada na avaliação de ultrassom (Figura 7).
Figura 7 - Ultrassonografia demonstrando a pele (setas amarelas) e a camada subcutânea mais profunda contendo gordura.
Por esta razão, é melhor apreciado com transdutores de frequência mais alta. Transdutores especializados de frequência muito alta (20–50 MHz) são usados para avaliação de condições dermatológicas. Em uma avaliação musculoesquelética, distúrbios da pele normal, como infecções, tecido cicatricial e tumores, devem ser identificados (Figura 8).
Figura 8 - Ultrassonografia demonstrando uma alteração na ecotextura normal da pele. Nesse caso, a cicatriz pós-cirúrgica heterogênea (setas amarelas) é mostrada. Observe que a cicatriz cria algum efeito de massa no tendão subjacente (setas azuis).
Tecido adiposo
O tecido adiposo é encontrado como parte do tecido subcutâneo e forma uma camada protetora sobre o sistema músculo-esquelético profundo. A camada de gordura é geralmente mais hipoecóica do que o tecido circundante e deve ser identificada para distingui-lo do tecido circundante. A gordura e a camada subcutânea são identificadas como lóbulos hipoecóicos circundados por septos hiperecogênicos (Figura 9).
Figura 9 - Ultrassonografia mostrando a aparência globular hipoecoica de gordura (F) na camada subcutânea. Observe a camada muscular mais hiperecogênica (reto abdominal [RA]) profundamente na gordura.
A camada subcutânea também contém veias superficiais e nervos superficiais (Figura 10).
Figura 10 - Ultrassonografia do eixo curto da veia safena parva (seta azul) e do nervo sural (seta amarela) no tecido subcutâneo na lateral do tornozelo.
A camada de gordura pode ser medida com precisão com ultrassom. Isso pode ser útil ao investigar a atrofia de gordura, uma complicação conhecida das injeções de esteroides. Digno de nota, áreas profundas de gordura requerem frequências mais baixas das ondas sonoras incidentes para uma penetração adequada. Por esse motivo, a resolução de algumas das estruturas mais profundas é reduzida em pacientes com altos índices de massa corporal.
Áreas de coxins de gordura podem ser vistas ao redor dos tendões longos (Figura 11) e devem ser examinadas quanto a lesões, pois podem ser danificadas junto com outras estruturas musculoesqueléticas (Figura 12).
Figura 11 - Ultrassonografia que demonstra um exemplo de coxim adiposo profundo em um tendão. Esta imagem mostra uma visão do eixo curto do tendão patelar (TP) e profundamente a ele está o coxim adiposo de Hoffa (FP). Observe a aparência mais hipoecóica do coxim adiposo em relação à ecotextura do tendão.
Figura 12 - Ultrassonografia demonstrando um exemplo de patologia em um coxim adiposo subjacente. Nesta imagem, há ruptura da ecotextura normal do coxim adiposo de Kager (setas azuis) anterior ao tendão de Aquiles (setas amarelas), sugerindo edema anormal de tendinopatia de Aquiles avançada.
Trauma e necrose gordurosa podem ser identificados pela perda da ecotextura normal dos lóbulos. Edema e infecção como celulite também podem ser identificados na camada subcutânea com ultrassom. O edema se apresenta como um sinal hipoecóico entre os lóbulos. Com a infecção, há perda da ecotextura normal (Figura 13). Edema e celulite nem sempre podem ser distinguidos de forma confiável com ultrassom.
Figura 13 - Ultrassonografias demonstrando o aspecto de celulite na camada subcutânea em uma visão do eixo curto do antebraço. A imagem em (A) mostra uma ruptura da ecotextura e alargamento do tecido (setas amarelas). o a imagem em (B) mostra o contraste entre o membro afetado (imagem à esquerda) e o membro não afetado (imagem à direita).
Cartilagem
Na ultrassonografia, a cartilagem é escura se estiver cheia de líquido e brilhante se não estiver. A cartilagem hialina normal que cobre as superfícies ósseas lisas nas articulações é vista como uma camada fina hipoecóica (Figura 14).
Figura 14 - Imagens de ultrassom demonstrando a cartilagem hialina hipoecóica no joelho (A) e na articulação tíbio-talar (B). Observe como a cartilagem segue o contorno do osso.
Em contraste, a fibrocartilagem, como o lábio glenoidal ou o menisco do joelho, parece mais hiperecogênica (Figura 15).
Figura 15 - Imagens de ultrassom demonstrando um exemplo da aparência ecogênica da fibrocartilagem. As imagens apresentadas incluem o corno anterior do menisco medial (A) e o corno posterior (B) (setas amarelas). Observe que a aparência é hiperecóica em forte contraste com a aparência hipoecóica da cartilagem hialina. Também é mostrado o padrão fibrilar do ligamento colateral medial (A) (setas azuis).
A fibrocartilagem contém uma grande quantidade de fibras de colágeno que são altamente reflexivas. A cartilagem hialina pode ser medida precisamente com ultrassom para afinamento. Lesões de fibrocartilagem geralmente aparecem como rupturas do osso ou cápsula articular.
Ligamentos
Os ligamentos têm aparência fibrilar moderadamente hiperecóica (Figuras 15 e 16). Os ligamentos são localizados mais facilmente colocando o transdutor entre os pontos de referência ósseos que eles conectam. Assim como os tendões, os ligamentos têm um alto grau de anisotropia, e o transdutor deve ser posicionado de forma que as ondas sonoras incidentes sejam perpendiculares ao trajeto do ligamento.
O artefato anisotrópico pode ser potencialmente confundido com lesão ligamentar.
Os ligamentos são encontrados profundos em comparação com os tendões circundantes.
As manobras de estresse podem ser usadas para avaliar a integridade (Figura 17). A lesão ligamentar pode ser refletida por irregularidade da arquitetura fibrilar ou mesmo ruptura completa.
Figura 16 - Imagens de ultrassom demonstrando a visão no eixo longo do padrão fibrilar dos ligamentos. O ligamento coracoacromial (setas amarelas) é mostrado em (A) e o ligamento escafolunato (SLL) (seta amarela) é mostrado em (B). É melhor inspecionar um ligamento visualizando também os marcos ósseos (setas azuis) que eles fixam.
Figura 17 - Imagem de ultrassom demonstrando uma visão em tela dividida de um ligamento escafolunar normal (imagem à direita) em contraste com o lado lesionado (imagem à esquerda) (s, escafóide; l, semilunar). Observe que há um alargamento anormal do espaço articular com estresse no lado lesado.
Bursa
A bursa é um saco revestido de sinovial que reduz a fricção entre os tecidos, como tendão, osso e músculo. As bursas costumam ser vistas apenas como espaços potenciais (Figura 18).
Figura 18 - Imagens de ultrassom demonstrando aspecto normal da bursa subacromial - subdeltoide (setas amarelas). Em condições normais, essa bolsa é vista essencialmente como um espaço potencial.
Por esse motivo, muitas vezes são difíceis de visualizar no ultrassom a menos que estejam aumentados como na bursite (Figura 19). A bursa aumentada também deve ser inspecionada quanto a sinais de calcificação. O aumento pode ser resultado de atrito excessivo, trauma direto ou mesmo infecção. Os achados de aumento bursal devem sempre ser considerados no contexto clínico.
Figura 19 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de bursa anormalmente aumentada. A imagem em (A) mostra uma bursite subacromial-subdeltoide aumentada (setas amarelas). A imagem em (B) mostra uma bursite de olécrano complexa. Observe que a bursite complexa não aparece como um aumento anecóico simples e investigações adicionais devem ser consideradas no contexto clínico apropriado.
As bursas são classificadas de acordo com a localização. As bursas mucosas situam-se entre a pele e as proeminências ósseas. A bursa sinovial geralmente fica mais profunda e entre o músculo ou tendão e o osso. As bursas também podem ser classificadas como comunicantes ou não comunicantes. Eles são considerados comunicantes se o fluido estiver em continuidade com o espaço articular. É fundamental aprender a localização da bursa clinicamente relevante para uma inspeção musculoesquelética completa.
Artérias
As artérias são estruturas circulares hipoecóicas em eixo curto no ultrassom e podem ser reconhecidas por suas pulsações. O aumento da pressão do transdutor fará com que as veias circundantes entrem em colapso e muitas vezes tornam as pulsações arteriais mais evidentes (Figura.20).
Figura 20 - Imagens de ultrassom demonstrando vistas do eixo curto da artéria braquial (setas amarelas) e veias adjacentes (setas azuis). As veias são evidentes em (A) com menos pressão do transdutor. Eles estão colapsados em (B) devido a mais pressão do transdutor.
A imagem Doppler fornece mais detalhes. O Doppler colorido geralmente é preferível para vasos de fluxo mais alto e o Power Doppler tem maior sensibilidade para estados de fluxo mais baixo (Figura 21).
Figura 21 - Imagens de ultrassom demonstrando visões do eixo curto das artérias com Doppler colorido (A) e Power Doppler (B). A imagem em (A) mostra a artéria braquial. O Doppler colorido geralmente fornece uma melhor avaliação dos estados de maior fluxo. Também fornece informações sobre a direção do fluxo em relação ao transdutor. A imagem em (B) é uma vista em corte transversal do antebraço médio. O Power Doppler nesta imagem fornece a visualização das artérias principais, incluindo algumas das menores. As artérias mostradas incluem a artéria radial (arte rad), artéria ulnar (arte uln), artéria interóssea anterior (ant int art) e a artéria mediana persistente (não marcada, perto do nervo mediano [med n]). O Power Doppler é frequentemente preferível por sua maior sensibilidade a algumas das artérias menores.
As artérias devem ser vistas nos eixos curto e longo para uma perspectiva completa (Figura 22).
Figura 22 - Imagens de ultrassom de uma visão de eixo longo da artéria braquial com imagem convencional em escala de cinza (A) e Doppler colorido (B). A visão de eixo longo fornece uma perspectiva adicional com fluxo, ramos arteriais e tecido circundante.
As lesões arteriais, incluindo aneurismas e pseudo-aneurismas, muitas vezes podem ser detectados com ultrassom e o uso de imagem Doppler pode ajudar a distingui-los de outras massas (Figura 23).
Figura 23 - Ultrassonografia de massa palpável identificada como pseudoaneurisma de artéria radial com ultrassom Doppler colorido.
Veias
As veias podem ser facilmente distinguidas das artérias por sua compressibilidade (Figura 24). Por esse motivo, o examinador deve usar apenas uma leve pressão na primeira tentativa de identificar uma veia. O fluxo sanguíneo pode ser visto através das veias com Doppler colorido ou Power Doppler.
Figura 24 - Imagens de ultrassom demonstrando uma visão de eixo curto do efeito da pressão do transdutor na aparência de uma veia. As figuras (A) a (E) mostram um aumento progressivo da pressão.
As veias não têm fluxo constante com a imagem Doppler, que é característica das artérias. O fluxo pode ser acentuado com a compressão e descompressão de uma veia (Figura 25).
Figura 25 - Imagens de ultrassom demonstrando a visão do eixo curto de uma veia com Doppler colorido antes (A) e após (B) a compressão e liberação com a acentuação do fluxo. Deve-se ter cuidado ao avaliar a natureza do fluxo Doppler para evitar confusão com uma artéria.
Semelhante às artérias, as veias devem ser avaliadas em ambos os eixos curto e longo (Figura 26).
Figura 26 - Ultrassonografia mostrando uma visão de eixo longo de uma veia.
A visão do eixo longo geralmente é mais confiável ao avaliar a compressibilidade de uma veia (Figura 27).
Figura 27 - Ultrassonogramas demonstrando uma visão em eixo longo do efeito da pressão em uma veia. As imagens (A) a (D) são com pressão do transdutor aumentando progressivamente. Este grau de compressibilidade é característico de uma veia normal.
A falta de compressibilidade normal sugere a probabilidade de trombose venosa. A perda da aparência anecóica e a perda de fluxo na veia são sugestões adicionais de trombose (Figura 28).
Figura 28 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo curto de uma trombose venosa superficial (seta amarela) em contraste com uma veia não afetada (seta azul). A trombose mais hiperecoica pode ser vista obstruindo a luz anecóica.
Por causa das implicações, também deve ser determinado se a trombose é dentro de uma veia profunda ou superficial (Figura 29).
Figura 29 - Imagens de ultrassom demonstrando vistas em eixo curto de exemplos de trombose venosa superficial (A) e profunda (B) relativamente pequena (setas amarelas). A imagem em (A) mostra a obstrução parcial do lúmen anecóico de uma veia superficial à esquerda do punho dorsal. É diferente de outros marcos anatômicos nesse nível, incluindo o extensor radial longo do carpo (ECRL), extensor radial do carpo curto (ECRB) e tendões extensor longo do polegar (EPL), bem como o marco ósseo do tubérculo de Lister. A imagem em (B) mostra aumento e oclusão das veias (setas amarelas) no gastrocnêmio medial refletido na perda completa do aspecto anecoico. A descoberta de trombose nas veias profundas requer consideração de intervenção médica para possível terapia de anticoagulação.
O paciente deve ser encaminhado para uma avaliação doppler venosa convencional se houver suspeita de trombose venosa profunda durante uma avaliação musculoesquelética, principalmente se o médico não tiver experiência no diagnóstico de doenças vasculares.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.