Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - imagens do tendões
A ultrassonografia é uma excelente modalidade de imagem para avaliação de tendões. A avaliação dos tendões é um dos usos mais frequentes do ultrassom na medicina musculoesquelética. Os tendões são estruturas dinâmicas e altamente visíveis com ultrassom de alta frequência.
A estrutura do tendão
Os tendões consistem em fibrilas de colágeno densamente compactadas que são orientadas longitudinalmente. Tendões normais exibem uma arquitetura fibrilar com ultrassom (Figura 1).
Figura 1 - Ultrassonografia demonstrando uma visão de eixo longo do tendão patelar. A fina arquitetura fibrilar do tendão é demonstrada.
Em geral, a maioria dos tendões tem uma bainha sinovial em áreas onde eles têm um caminho curvo nas regiões sinoviais perto de sua conexão com o osso para reduzir o atrito com o movimento (Figura 2).
Figura 2 - Imagens de ultrassom demonstrando as visões do eixo curto (A) e do eixo longo (B) do tendão do bíceps braquial no nível da bainha sinovial (seta amarela).
Os tendões que têm um caminho reto normalmente têm um paratendão para reduzir o atrito com o movimento. O paratendão, ao contrário da bainha sinovial mais apertada, é um envelope frouxo com tecido adiposo e areolar, bem como estruturas vasculares. Ambas as estruturas aparecem como bordas hiperecoicas ao redor do tendão, mas também têm aparência ultrassonográfica diferente em condições normais e patológicas.
Técnica de varredura dos tendões
O tendão deve ser avaliado nos eixos curto e longo (Figura 3).
Figura 3 - Técnicas de ultrassom demonstrando vistas de um tendão de Aquiles nos eixos longo (A) e curto (B).
O padrão fibrilar característico do tendão deve ser identificado. A aparência dos tendões é geralmente distinta daquela observada com a arquitetura fascicular dos nervos periféricos (Figura 4).
Figura 4 - Imagens de ultrassom demonstrando vistas nos eixos curto (A) e longo (B) dos tendões flexores dos dedos (setas amarelas) e do nervo mediano (setas azuis) no espaço do túnel do carpo. A fina arquitetura fibrilar dos tendões é demonstrada em contraste com o padrão fascicular do nervo mediano. Observe que na visão do eixo curto, um nervo mediano bífido é mostrado com dois conjuntos de fascículos nervosos.
Geralmente é útil identificar primeiro o ponto de referência acústico ósseo da origem ou inserção do tendão para localização (Figura 5).
Figura 5 - Ultrassonografia demonstrando uma visão de eixo longo do tendão patelar (seta amarela). Observe os pontos de referência ósseos brilhantes da patela e da tíbia.
Esta região deve ser avaliada em ambos os eixos longo e curto com toda a pegada da inserção do tendão inspecionada (Figura 6).
Figura 6 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo longo de toda a extensão da inserção do tendão patelar na tíbia (setas amarelas).
A maioria dos tendões deve ser vista desde a sua origem ou inserção até a junção miotendinosa (Figura 7).
Figura 7 - Ultrassonografia com campo de visão estendido demonstrando uma visão de eixo longo do tendão de Aquiles (setas amarelas) incluindo sua inserção no calcâneo. Também é vista a junção miotendinosa mais proximal e o sóleo (setas azuis).
Alguns tendões se originam de mais de um músculo e cada interface deve ser visualizada (Figura 8).
Figura 8 - Imagens de ultrassom que demonstram as visões do eixo longo (A) e do eixo curto (B) da junção miotendinosa da cabeça longa do bíceps braquial e da cabeça curta com o tendão distal comum. A interface de ambas as junções do tendão do músculo deve ser completamente inspecionada ao investigar uma lesão potencial.
Além disso, alguns músculos têm mais de uma origem ou inserção tendinosa e ambas as áreas devem ser examinadas para ver se estão completas (Figura 9).
Figura 9 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo curto das origens direta e indireta do reto femoral de uma espinha ilíaca ântero-inferior (AIIS). Observe que o tendão da cabeça do reto femoral é menos visível nesta vista devido ao artefato anisotrópico porque o feixe de som incidente do transdutor não é ortogonal à sua posição. O transdutor deve ser movido apropriadamente para inspecionar as origens do tendão adequadamente em tais circunstâncias.
O examinador deve usar técnicas de varredura intencionais ao inspecionar os tendões. Há uma tendência de os examinadores novatos fazerem a varredura em movimentos giratórios não propositais ou outros padrões não direcionais. O feixe do transdutor é muito fino, geralmente com a largura aproximada de um cartão de crédito. Isso cria uma imagem longitudinal de um tendão que exibe uma quantidade considerável de comprimento (ou seja, o comprimento do transdutor), mas muito pouca largura. Por esse motivo, o transdutor deve ser movido para frente e para trás para examinar toda a largura do tendão antes de avançar o transdutor para visualizar mais do comprimento. Toda a largura dos tendões é vista no eixo curto, mas o movimento de varredura deve ser usado para avaliar o comprimento do tendão.
Os tendões geralmente apresentam artefato anisotrópico significativo quando a onda sonora incidente não é ortogonal ao tecido. A oscilação e o balanço do calcanhar à ponta do pé do transdutor devem ser incorporados à varredura do tendão para minimizar esse artefato. Essas técnicas são discutidas com mais detalhes no Capítulo 5. Para evitar confusão, especialmente em iniciantes, alternar e balançar do transdutor só deve ser feito quando a base está estacionária (Figura 10).
Figura 10 - Ilustrações demonstrando manobras de alternância (A) e de balanço calcanhar-dedo do pé com o transdutor (B). Esses movimentos são usados para alterar a direção do feixe do transdutor para criar uma abordagem mais perpendicular ao tecido desejado para reduzir o artefato anisotrópico. Essas manobras são particularmente importantes ao inspecionar os tendões.
Patologia do tendão
O ultrassom é altamente sensível para detectar tendões doentes ou danificados. Os tendões podem se tornar espessos e mais hipoecóicos (mais escuros) com degeneração e também exibir uma interrupção da arquitetura normal. O tendão deve ser examinado quanto a degeneração, alargamento e laceração intra-substância (Figura 11).
Figura 11 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo longo de uma ruptura intra-substância (seta amarela) no tendão supraespinhal. A lesão é vista como uma área hipoecóica (escura) com perda da arquitetura normal.
A lesão pode ser de espessura parcial ou total (Figura 12).
Figura 12 - Imagens de ultrassom que demonstram uma visão do eixo curto de uma ruptura do supraespinhal de espessura parcial (A) e uma visão do eixo longo de uma ruptura do supraespinhal de espessura total (B).
A extensão da laceração deve ser descrita em detalhes e deve ser examinada nas vistas de eixo curto e longo. Pequenos focos de sinal hiperecoico representando calcificação ou ossificação podem ser vistos na tendinopatia calcificada (Figura 13).
Figura 13 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo longo do tendão extensor comum com tendinopatia calcificada (seta amarela). As calcificações são vistas como a intensidade de sinal hiperecóica (brilhante) situada fora da matriz óssea normal.
Os tendões devem ser avaliados em sua totalidade, desde a inserção óssea ou origem até sua junção miotendinosa, porque lesão ou degeneração pode ocorrer em qualquer ponto desse complexo.
Ao escanear esta região, a superfície óssea deve ser inspecionada quanto a irregularidades ou esporões. Isso muitas vezes pode representar estímulo de tração crônica ou rasgo da superfície. A espessura anormal do tendão e a ecotectura hipoecóica podem refletir entesopatia nesses locais (Figura 14).
Figura 14 - Ultrassonografia demonstrando entesopatia da origem da cabeça direta do reto femoral. Observe a irregularidade das superfícies ósseas da espinha ilíaca anterior inferior (AIIS) e a ecotextura anormal do tendão próximo ao osso (setas amarelas).
As áreas com bainha de tendão devem ser inspecionadas quanto a sinais de aumento ou fluido, sugerindo tenossinovite (Figura 15).
Figura 15 - Ultrassonografias demonstrando uma visão nos eixos curto (A) e longo (B) do acúmulo anormal de líquido (setas amarelas) ao redor da cabeça longa do tendão do bíceps braquial. O líquido se apresenta como uma região hipoecóica (escura) ou anecóica (preta) ao redor do tendão fibrilar.
O power doppler pode ser usado para avaliar a neovascularização na tendinopatia crônica. Isso geralmente é representado pelo aumento do fluxo na ultrassonografia doppler (Figura 16).
Figura 16 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo longo da tendinopatia de Aquiles com aumento do fluxo ao doppler.
Embora mais suave, a patologia do tendão pode frequentemente ser bilateral, geralmente é útil realizar comparações lado a lado para avaliar as diferenças (Figura 17). A interpretação da patologia do tendão deve sempre ser considerada no contexto clínico apropriado. Deve-se obter um histórico e físico específico para a reclamação apresentada e considerar a relação dos achados com essas informações.
Figura 17 - Ultrassonografias demonstrando a visão em eixo longo de uma ruptura distal do bíceps braquial com retração das fibras do tendão (A) e o tendão normal do bíceps braquial no lado contralateral (B). As comparações lado a lado demonstram a diferença dramática entre os dois tendões.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.