Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - artefatos
Os artefatos em ultrassom musculoesquelético referem-se a recursos na imagem de ultrassom que não representam de maneira confiável a estrutura anatômica sob o transdutor. O conhecimento dos artefatos é fundamental para a interpretação confiável de imagens em ultrassom musculoesquelético. Alguns artefatos, como anisotropia, podem ser minimizados com a técnica de varredura apropriada. outros devem ser simplesmente reconhecidos para a interpretação apropriada da imagem. Os artefatos podem até fornecer pistas clínicas para patologias subjacentes em algumas circunstâncias.
Anisotropia
A anisotropia é o artefato mais significativo e comumente encontrado com as estruturas superficiais no ultrassom musculoesquelético e é particularmente problemático ao usar transdutores lineares. Refere-se à propriedade do tecido de conduzir ou refletir diferencialmente as ondas sonoras de volta ao transdutor com base no ângulo de incidência das ondas sonoras. O artefato anisotrópico refere-se ao escurecimento e perda de resolução da imagem (Figura 1).
Figura 1 - Imagem de ultrassom demonstrando um exemplo de mudança de sinal devido a artefato anisotrópico. A imagem mostra uma visão do eixo longo de um tendão de Aquiles normal com inserção no calcâneo. As setas amarelas representam a direção das ondas sonoras que se aproximam do transdutor. A arquitetura fibrilar normal do tendão é vista à esquerda da tela, onde o ângulo de incidência é ortogonal ao tendão. Observe a aparência hipoecóica das fibras do tendão à medida que elas se curvam em um ângulo acentuado para se inserir no calcâneo. Este é um artefato anisotrópico relacionado a esta porção do tendão não ser perpendicular ao feixe de som incidente. Este artefato pode ser resolvido realizando uma rocha do calcanhar ao dedo do pé com o transdutor para alterar o ângulo de incidência para a porção distal. A falha em reconhecer o efeito da anisotropia em uma imagem como essa pode levar a uma conclusão errônea da patologia.
O artefato anisotrópico ocorre quando a aproximação das ondas sonoras é menor que perpendicular (isto é, ângulo de incidência maior que 0°). Portanto, o examinador deve tentar manter a direção do feixe o mais próximo possível da perpendicular. Os tendões são particularmente propensos a artefatos anisotrópicos devido à sua alta refletividade e orientação linear uniforme. A maioria dos outros tecidos tem um grau de anisotropia. A conspicuidade de uma agulha também é afetada pela anisotropia. Deve-se fazer um esforço para manter a onda sonora incidente o mais próximo possível da perpendicular à agulha. Técnicas como alternar o transdutor e balançar do calcanhar à ponta do pé devem ser usadas para reduzir a anisotropia.
Meio de condução inadequado
A ultrassonografia requer uma quantidade suficiente de meio de condução entre o transdutor e a pele do paciente para que as ondas sonoras se propaguem adequadamente do transdutor ao tecido e de volta para fornecer uma imagem nítida. Isso geralmente é feito com gel de condução (Figura 2) ou, com menos frequência, almofadas isolantes.
Figura 2 - Foto demonstrando o uso do gel condutor para potencializar a transmissão das ondas sonoras entre o tecido e o transdutor.
Isso é necessário porque as ondas de ultrassom não conduzem bem através do ar. Eles precisam de um meio, como géis ou líquidos, para criar uma boa imagem. O examinador deve usar uma quantidade generosa de gel de condução para evitar o artefato causado pela falta de transmissão efetiva das ondas sonoras (Figura 3).
Figura 3 - Ultrassonografia demonstrando o efeito do gel de condução inadequado na imagem de ultrassom. O tecido é um músculo superficial relativamente uniforme. O lado direito da imagem tem gel sob o transdutor (o gel é a região superficial anecóica no lado direito da tela rotulada como G). Observe que o tecido à direita da seta amarela está sob o gel e claramente visível. A área escurecida à esquerda está sob a parte do transdutor sem o gel. Essa imagem prejudicada resulta da falta de transmissão de ondas sonoras entre o tecido e o transdutor no campo onde não existe um meio de condução adequado.
Sombra acústica posterior
A sombra acústica posterior se refere ao escurecimento da imagem de ultrassom abaixo de uma estrutura com grande refletividade. Exemplos disso incluem diminuição do sinal sob os tumores, calcificações ou corpos estranhos (Figura 4).
Figura 4 - Ultrassonografia demonstrando o efeito de sombra acústica posterior (setas amarelas) abaixo de um corpo estranho altamente reflexivo (seta azul).
O tecido abaixo de um objeto de alta impedância recebe menos ondas sonoras incidentes do que o tecido circundante que não está abaixo desse objeto e parece mais escuro. Examinar toda a imagem de ultrassom, em vez de simplesmente focar em uma única estrutura, pode ajudar a identificar o escurecimento acústico posterior, reconhecendo o escurecimento em toda a imagem em uma linha vertical. Este artefato às vezes é mais evidente do que a aparência da própria estrutura causando a sombra acústica posterior e pode ser usado para ajudar a identificar a localização de um tumor ou corpo estranho.
Realce acústico posterior
O realce acústico posterior ocorre como resultado de uma área focal de impedância diminuída que leva a um aumento da transmissão de ondas sonoras para o tecido imediatamente abaixo dela. É essencialmente o contrário do sombreamento acústico posterior. Cistos e veias são exemplos de estruturas que podem levar a um aumento acústico posterior (Figura 5).
Figura 5 - Ultrassonografia em corte de eixo curto da veia jugular (seta amarela). Observe que o tecido diretamente abaixo da veia jugular anecóica (pontas de seta amarelas) é mais hiperecóico do que o tecido lateral a ela. O efeito é produzido porque a veia tem menos atenuação das ondas sonoras do que o tecido sólido circundante.
Como uma quantidade maior de ondas sonoras retorna ao transdutor do tecido com menos impendência acima dele, esse tecido geralmente parece mais hiperecoico. Se a fonte do artefato puder ser comprimida, como uma veia, o aumento da pressão do transdutor pode reduzir ou eliminá-lo.
Semelhante a outros artefatos, a imagem inteira deve ser analisada para reconhecer o brilho focal visto em todo o tecido em uma linha vertical abaixo da área de impedância diminuída. Em algumas circunstâncias, o realce acústico posterior pode ser usado para fornecer pistas clínicas para avaliação, aumentando a conspicuidade das estruturas subjacentes (Figura 6).
Figura 6 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de realce acústico posterior, fornecendo pistas clínicas adicionais. A imagem em (A) é uma visão de eixo longo do tendão supraespinhal. Nesta imagem, a diminuição da densidade do tecido sobrejacente como resultado do rompimento do tendão (seta azul) resulta em aumento acústico posterior e melhor visualização da borda da cartilagem articular (seta amarela). O realce da borda da cartilagem é uma pista clínica que sugere ruptura do manguito rotador sobreposta, mesmo em circunstâncias em que a ruptura é menos conspícua. A imagem em (B) é uma visão em eixo longo do tendão infraespinhal com um cisto labral posterior. Esta imagem mostra uma boa visualização do nervo supraescapular que se encontra abaixo do cisto. O nervo costuma ser difícil de ver com tanta clareza em circunstâncias normais.
Artefato de reverberação
O artefato de reverberação ocorre como resultado da reflexão repetitiva para frente e para trás entre duas superfícies altamente reflexivas (Figura 7).
Figura 7 - Ilustração do desenvolvimento do artefato de reverberação. As ondas sonoras refletem para frente e para trás entre um objeto superficial com alta impedância e o transdutor.
Na ultrassonografia musculoesquelética, é mais freqüentemente encontrada com orientação de agulha e implantes metálicos (Figura 8).
Figura 8 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em plano de uma agulha com artefato de reverberação. A ponta da agulha é identificada pela posição da seta amarela. O artefato hiperecoico igualmente espaçado (setas azuis) está abaixo da agulha real.
Este artefato aparece como linhas hiperecoicas igualmente espaçadas que borram a imagem. É particularmente importante reconhecer que este artefato faz a estrutura metálica parecer mais espessa e profunda do que realmente é.
Outras formas de descrições específicas de artefato de reverberação incluem a cauda de cometa e o artefato em anel. O artefato da cauda do cometa geralmente ocorre devido à reflexão entre duas estruturas próximas. A aparência da cauda afilada resulta da atenuação do artefato à medida que ele se move mais profundamente (Figura 9). O artefato de anel é semelhante, mas está relacionado a bolsas de ar profundo.
Figura 9 - Imagens de ultrassom demonstrando uma aparência semelhante ao artefato da cauda do cometa (setas azuis). O artefato fica abaixo de uma estrutura altamente reflexiva (seta amarela) e diminui com atenuação conforme se estende mais fundo.
Outros artefatos
Existem muitos outros tipos de artefatos observados com ultrassom e uma descrição detalhada está além do escopo deste texto. Muitos deles estão relacionados a variações no sinal entre tecidos de diferentes densidades. Imagens de ultrassom baseiam-se na suposição de que as ondas sonoras viajam através do tecido a uma velocidade relativamente uniforme (1.540 m/s em tecido humano). A variação do tecido com densidades significativamente diferentes pode potencialmente "enganar" a instrumentação na criação de uma imagem que não representa completamente a estrutura anatômica. Refração e atenuação excessivas também podem ocorrer com tecidos de densidades diferentes. Esses tipos de artefatos com mais frequência são problemáticos na ultrassonografia de estruturas mais profundas, em oposição àquelas tipicamente visualizadas em uma avaliação musculoesquelética.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.