Reabilitação na doença de Parkinson - III - intervenções em reabilitação

Atualizado: 19 de Ago de 2019



As principais indicações de tratamento na doença de Parkinson são a prevenção e controle da progressão do doença, o uso de medicações para controle dos sintomas, a prevenção e controle de complicações motoras (flutuações motoras e discinesia) e o tratamento de complicações motoras (flutuações motoras + discinesia).

O tratamento de reabilitação atua no controle da progressão da doença, na doença de Parkinson com sintomas específicos e gerais e nas complicações motoras, especialmente as discinesias.


Programa de atividade física


Apesar das evidências científicas não serem conclusivas a favor da atividade física na evolução da doença de Parkinson, a realização de exercícios físicos regulares promove benefícios para vários aspectos da saúde e a sua prática deve ser recomendada para pessoas com esta doença.

Os benefícios relatados são os seguintes:

  • Melhora da coordenação e do equilíbrio

  • Mudanças nos biomarcadores dos neurônios dopaminérgicos

  • Melhora na função mitocondrial

  • Aumento da atividade dos fatores neurotróficos (ex.: BDNF) no sistema nigroestriatal

  • Influência na plasticidade favorecendo regeneração, adaptação e proteção

  • Liberação de fatores neurotróficos (ex: GDNF, VEGF)

  • Redução do estresse oxidativo e da produção das Espécies Reativas de Oxigênio

  • Ativação da beta-CaMKII e expressão BDNF na realização de exercícios aeróbios

  • Aumento da ativação da via Akt (Proteina Quinase B) na realização de exercícios para ganho de força


Recomendação do programa de exercícios


Treino aeróbio:

3-5x/semana

20 a 60 minutos/dia

Intensidade: leve (<40% FCmax ou VO2max), moderada (40-60% FCmax ou VO2max), intensa (>60% FCmax ou VO2max)

Caminhada, cicloergômetro


Treino resistido:

2-3x/semana

Intensidade: leve (40-50% 1RM), moderada (60-80% 1RM), intensa (>80% 1RM)

Progressivo (2-4 séries, 8-15 repetições)

Ênfase nos grandes grupos musculares, especialmente de membros inferiores


Treino de flexibilidade:

2-3x;semana

1-30s (até o ponto de desconforto)

Alongamento estático, dinâmico e PNF, com ênfase na coluna e no tronco


Treino de propriocepção e de equilíbrio:

2-3x/semana

10-15 minutos/dia

Exercícios envolvendo habilidades motoras (equilíbrio, agilidade, coordenação, marcha e propriocepção)


Fisioterapia no tratamento da doença de Parkinson com sintomas motores específicos ou gerais


A realização da fisioterapia tem respaldo científico e nenhuma técnica se sobressai sobre a outra.

Na avaliação anterior ao início do programa de fisioterapia é importante verificar os horários de uso das medicações anti-parkinsonianas para se definir os períodos ON, no qual a(s) medicação(ões) está(ão) no máximo de sua ação, ou OFF, no qual os efeitos da(s) medicação(ões) estão mais baixos. É desejável a realização das sessões de terapia nos períodos ON para que haja melhor aproveitamento do tratamento.

Algumas situações clínicas interferem de forma importante no sucesso da fisioterapia e são consideradas contra-indicações para inclusão em um programa voltado para o tratamento de reabilitação de pessoas com doença de Parkinson com sintomas motores, entre elas destacam-se a presença de deficiência mental, deficiência cognitiva, memória ruim, alteração da personalidade, alucinações severas, deficiência na atenção, demência, e freezing (na hidroterapia).

Deve ser evitada a realização de exercícios terapêuticos com duplas tarefas, ou seja, realizar duas ou mais tarefas ao mesmo tempo (dupla tarefa ou multitarefa). Pessoas com doença de Parkinson têm dificuldade em prestar atenção total a todas as tarefas. O efeito negativo na marcha e no equilíbrio pode levar a situações inseguras, tanto na vida diária como durante o tratamento. Evitar o desempenho de tarefas duplas, aumenta a segurança dos pacientes com doença de Parkinson e diminui quedas.


Estratégia de movimentos cognitivos


Atividades complexas (automáticas) são transformadas em vários elementos separados que são executados em uma sequência definida e que consistem em elementos de movimento relativamente simples. Movimentos complexos são organizados de tal forma que a atividade é realizada conscientemente. Movimento ou (parte da) atividade será praticada e ensaiada na mente. O desempenho tem que ser controlado conscientemente e pode ser guiado por meio de sugestões para iniciação.


Estratégias de pistas



A alteração do controle interno promove a perturbação dos movimentos automáticos e repetitivos. As pistas auxiliam a completar ou substituir o controle interno reduzio ou ausente, o que promove a melhora da atenção e dos movimentos (automáticos).

As pistas auxiliam no controle cortical do movimento, com pouco ou nenhum envolvimento dos gânglios da base. As pistas podem ser geradas de forma externa com estímulos com ou sem movimento. As pistas também podem ter geração interna.




Apesar de todos os potenciais benefícios, nem todas as pessoas com doença de Parkinson com indicação de fisioterapia se beneficiam das pistas.


A integração das estratégias de pistas e de movimentos cognitivos promove a melhora do alcance, da capacidade de agarrar e mover objetos.


Treino de equilíbrio


O treino de equilíbrio consiste em um conjunto de estratégias que busca estimular sua participação desde a fase inicial da sua doença em um programa de quedas, treino para prevenção do risco de quedas, treino de técnicas de quedas e treino para se levantar de uma posição sentada no chão.



Treino de movimentos baseados em exercício


Algumas técnicas de fisioterapia podem ser utilizadas na prática clínica, como treino intensivo de equilíbrio, reeducação postural global e exercícios de relaxamento e percepção corporal. Apesar das evidências insuficientes da sua efetividade pela baixa qualidade dos estudos sobre estas técnicas, elas sugerem que possam interferir na incidência do risco de quedas.


Treino de movimento baseados em intervenções tecnológicas


Assim, como o treino de movimentos baseados em exercícios, o uso destas técnicas ainda não têm evidências científicas que respaldem seu uso pela baixa qualidade dos estudos, entretanto parecem interferir no risco de queda. Os destaques destas técnicas são a reabilitação virtual, o uso de aplicativos e a robótica.


Modalidades de exercícios físicos estruturados


Algumas foram as modalidades de atividades físicas estudadas em pessoas com doença de Parkinson que, apesar de serem úteis na prática clínica, apresentam evidências científicas insuficientes e podem aumentar risco de queda. O Tai Chi tem estudos com resultados conflitantes. O Power Yoga tem estudos sugerindo eficácia, porém com baixa qualidade metodológica. Foram realizados estudos com tango e dança irlandesa, mas com baixa qualidade metodológica.


Terapia ocupacional


A terapia ocupacional auxilia na manutenção do trabalho e papéis familiares, atendimento domiciliar e atividades de lazer, na melhoria e manutenção de transferências e mobilidade, na melhoria das atividades de autocuidado pessoal, como comer, beber, lavar e vestir, nas questões ambientais para melhorar a segurança e a função motora e na monitorização cognitiva e intervenção apropriada.


Fonoaudiologia


Tratamento da disfagia


Revisão e gestão para apoiar a segurança e eficiência da deglutição e para minimizar o risco de aspiração.


Programas de terapia da fala


O uso do programa intensivo de reabilitação da voz e linguagem específico para pessoas com doença de Parkinson, conhecido como Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) tem se mostrado útil. De forma geral, os programas de terapia da fala buscar utilizar estratégias e orientações para otimizar a inteligibilidade de fala e garantir que um meio eficaz de comunicação seja mantido durante o curso da doença, incluindo o uso de tecnologias assistivas quando necessário.


Acupuntura


O uso da acupuntura tem evidências insuficientes pela baixa qualidade de estudos. Dessa forma, mais estudos são necessários para respaldar seu uso.


Meios auxiliares de marcha e tecnologia assistiva


O uso de meio auxiliar de marcha deve ser desaconselhado em caso de freezing. Em idosos institucionalizados, o uso de protetores de quadril podem reduzir risco de fratura do quadril.


Tratamento de complicações motoras (discinesia)


A realização da fisioterapia para o tratamento da discinesia associada à doença de Parkinson não tem evidências suficientes, sendo recomendados mais estudos.


Programa de educação ao cuidador


O cuidador tem papel importante no cuidado de pessoas com doença de Parkinson com comprometimento motor. É seu papel auxiliar na redução do medo da queda, dessa forma, é fundamental que ele receba educação sobre o risco de quedas, realize treino de transferências. Além disso, deve se buscar a prevenção da depressão e do estresse do cuidador.


A doença de Parkinson é um problema de saúde com grande impacto sobre a vida do paciente e de sua família. Muitos estudos estão sendo desenvolvidos na área de reabilitação para o tratamento desta doença e, provavelmente, muitas novidades estarão disponíveis para a busca da melhora da funcionalidade e da qualidade de vida destas pessoas.


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Referências:

  1. Fox SH et al. Movement Disorders 2018

  2. Moroz A. PM&R 2009

  3. Spaulding SJ et al. Arch Phys Med Rehabil 2013

  4. Tomlinson CL et al. The Cochrane Library 2014

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