O retreinamento motor assistido por robótica tem sido estudado para reabilitação de membros superiores e inferiores após AVC. Os dispositivos robóticos podem induzir o movimento passivo ou assistido dos membros, que normalmente é direcionado a um alvo visual gerado por um computador. As interações mais avançadas do robô podem fornecer feedback tátil que corrige cinética e cinematicamente o movimento do usuário. A terapia robótica promove teoricamente o movimento durante a aquisição de habilidades. A terapia robótica também é infatigável e tem o potencial de induzir repetições de movimento que podem ser necessárias para modular a recuperação motora. Ele também tem a vantagem distinta de induzir repetições sem a necessidade de envolvimento contínuo de um terapeuta. Vários pequenos ensaios clínicos sugerem que a terapia robótica pode melhorar a recuperação motora do membro superior.
Foi demonstrado que vários agentes farmacológicos facilitam o retreinamento motor após acidente vascular cerebral induzido experimentalmente em animais. Os agentes que reduzem ou inibem a ação da noradrenalina (norepinefrina) e do ácido γ-aminobutírico (GABA) geralmente inibem a recuperação. Por outro lado, os agentes que aumentam a noradrenalina podem aumentar a recuperação.
Destes agentes, a anfetamina foi o mais extensivamente estudado. Embora a anfetamina induza consistentemente a recuperação motora em modelos de roedores, ensaios clínicos produziram resultados inconsistentes e frequentemente negativos. Nenhuma indicação foi observada para o uso rotineiro de anfetamina na reabilitação de AVC.
A estimulação magnética transcraniana (TMS), assim como a estimulação cerebral cortical, tem se mostrado promissora em ensaios pré-clínicos e clínicos.
O transplante neuronal para recuperação motora após acidente vascular cerebral está atualmente em ensaios clínicos, enquanto o uso de células estromais autólogas da medula se mostrou promissor em ensaios pré-clínicos.
Estimulação cerebral não invasiva
Alguns estudos podem sugerir, que a estimulação cerebral pode aumentar os efeitos benéficos da terapia de reabilitação no processo de recuperação. A TMS e a estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS) foram investigadas como ferramentas potenciais para modular a recuperação motora no acidente vascular cerebral, bem como para influenciar o funcionamento motor, sensorial e cognitivo.
A TMS é fornecida pela passagem de uma forte, mas breve corrente elétrica, através de uma bobina isolada colocada no crânio. A corrente induz um campo magnético transitório que flui paralelo à bobina, atravessa o couro cabeludo e gera uma corrente elétrica no córtex, despolarizando os neurônios. Desta forma, a TMS pode ser utilizada de duas maneiras diferentes. Em primeiro lugar, a TMS é uma ferramenta de diagnóstico útil para avaliar o nível de excitabilidade das redes corticais. Em segundo lugar, TMS tem o potencial de ser usado como uma intervenção para induzir mudanças na excitabilidade com a intenção final de modular o comportamento. Dependendo de várias variáveis, como frequência de pulso, duração da estimulação, forma da bobina e força do campo magnético, a TMS pode aumentar ou diminuir a atividade nas regiões corticais e influenciar a função. É importante notar que os efeitos da TMS repetitiva (TMSr) sobre a excitabilidade cortical podem durar mais do que o período de estimulação por até 1 a 2 horas, permitindo a realização de diferentes tarefas sob a influência da estimulação.
Em contraste com a TMS, a TDCS é aplicada por meio de dois eletrodos de superfície colocados no couro cabeludo. Dependendo da duração e da polaridade da estimulação, a TDCS pode aumentar ou diminuir a excitabilidade na região estimulada de minutos para 1 a 2 horas. Com base em investigações neurocientíficas, TDCS não parece induzir despolarização neuronal direta, como faz TMS, mas em vez disso modula a ativação de canais dependentes de sódio e cálcio e atividade do receptor de ácido N-metil-d-aspártico (NMDA), promovendo as mudanças na plasticidade sináptica como a observada com a potencialização e depressão de longo prazo.
A duração dos efeitos provocados por uma única aplicação de TMS ou de TDCS parece ser comparável (até horas). Eles são não invasivos e seguros quando usados dentro das diretrizes de segurança estabelecidas. Por outro lado, os mecanismos subjacentes aos seus efeitos podem ser diferentes. O equipamento da TMS é mais caro, mas é capaz de estimular mais de forma mais localizada. A TMS também pode ser aplicada com melhor resolução de tempo, com precisão de milissegundos, enquanto o TDCS requer vários minutos. Por outro lado, a TDCS é mais facilmente aplicada simultaneamente com protocolos de treinamento cognitivo ou motor em ambientes de reabilitação. Por essas razões, a escolha da técnica depende muito do estudo específico que está sendo conduzido e do desfecho desejado.
Em termos de segurança, a principal questão levantada com a TMSr tem sido a possibilidade de induzir convulsões. As regras disponíveis de aplicação e protocolos de treinamento as tornaram um evento raro. Os indivíduos com histórico de convulsões são amplamente excluídos dos estudos de TMSr (exceto em estudos voltados para testar a possibilidade de efeitos benéficos em algumas formas de epilepsia).
Para TDCS, por outro lado, não houve relatos de convulsões. A TDCS frequentemente provoca sensações de formigamento de curta duração no início e no final do período de estimulação, raramente acompanhadas de vermelhidão sob os locais dos eletrodos. As cefaleias transitórias ocasionais foram descritas na aplicação da TMS e da TDCS. A TMSr e a TDCS parecem seguras se usadas dentro dos limites de segurança propostos. Pontos adicionais a serem lembrados: (1) a aplicação de TMS ou de TDCS a um local cortical provavelmente influenciará locais corticais ou subcorticais distantes por meio de efeitos transsinápticos; (2) em pacientes com lesões cerebrais, os modelos esperados de fluxo de corrente eliciado por TMSr ou TDCS podem diferir daqueles em voluntários saudáveis; e (3) ambas as técnicas podem influenciar potencialmente a atenção, fadiga, desconforto ou humor.
As investigações em indivíduos saudáveis, mostrando a capacidade da estimulação cerebral não invasiva para modular o comportamento, encorajam testá-las em indivíduos com acidente vascular cerebral com o objetivo de aumentar a recuperação.
Aumento da excitabilidade no córtex motor do mesmo lado da lesão
Tanto a TDCS quanto a TMSr foram usadas para aumentar a excitabilidade no córtex motor primário ipsilesional. Embora os efeitos encontrados tenham sido limitados, na faixa de 10% a 20% de melhora, foi proposto que sessões de estimulação repetitivas podem resultar em efeitos maiores e mais duradouros do que aplicações únicas. É importante notar que esses estudos também demonstraram a necessidade de fornecer estimulação cortical em associação com o treinamento motor para ter benefícios comportamentais.
Diminuindo a excitabilidade no córtex motor do lado contrário à lesão
Com base na ideia de que as interações inter-hemisféricas podem influenciar o desempenho motor, seria teoricamente possível melhorar a função motora na mão parética, pois as modalidades de estimulação cerebral podem diminuir a excitabilidade no M1 do lado contralateral à lesão, possivelmente por meio da modulação da inibição inter-hemisférica inadequada. Em pacientes com AVC, foi demonstrado que a TDCS catódica (estimulação inibitória) aplicada ao M1 do lado contralateral à lesão melhorou o desempenho na mão parética, possivelmente suprimindo o desequilíbrio na inibição inter-hemisférica que foi proposto para interferir na recuperação do AVC em alguns pacientes. A diminuição a atividade no M1 do lado contralateral à lesão com TMSr de 1 Hz também diminuiu a inibição inter-hemisférica do hemisfério do lado contralateral à lesão para o mesmo lado da lesão de pacientes com AVC crônico, com a melhora funcional resultante em uma tarefa de aceleração de pinça de dedo. Uma vantagem potencial interessante dessa abordagem - diminuindo a excitabilidade no lado contralateral à lesão - é que a estimulação é aplicada a estruturas neurais saudáveis com uma redução teórica dos efeitos colaterais potenciais, como convulsões.
Finalmente, é importante notar que embora um grande número de estudos intervencionistas aplicando TMS ou TDCS em pacientes com AVC tenham focado na função motora, outros testaram os efeitos dessas formas de estimulação em outras deficiências, como afasia global e não fluida e negligência.
Estimulação Invasiva do Cérebro
Nos últimos anos, alguns estudos foram realizados testando a estimulação invasiva como uma estratégia para aumentar a recuperação após o AVC. Essa intervenção é baseada em modelos de AVC em ratos e primatas não humanos, mostrando que a estimulação cortical direta melhorou a recuperação da função motora. Também existe uma vasta experiência com estimulação cerebral profunda em outras condições neurológicas, como doença de Parkinson ou tremores. Os estudos até o momento avaliaram principalmente a segurança da intervenção, consistindo na colocação de uma grade de estimulação epidural (como feito em pacientes com epilepsia), para fornecer rápidos picos elétricos de estimulação sobre o córtex motor do lado da lesão. Esses estudos concluíram que a intervenção era segura. Um pequeno estudo de viabilidade usando um estimulador cortical peridural totalmente implantado combinado com reabilitação de membros superiores indicou que a estimulação cerebral melhorou a recuperação motora, mas um grande ensaio clínico randomizado recentemente concluído do mesmo dispositivo não conseguiu demonstrar uma melhora na recuperação motora de membros superiores e uso funcional em comparação com a terapia isolada.
Referências bibliográficas:
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Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007