Infiltração do ponto gatilho miofascial - parte 6 - agulhamento seco (dry needling)
AS INFORMAÇÕES A SEGUIR SÃO EDUCATIVAS SERVINDO COMO FERRAMENTA TEÓRICA PARA O APRENDIZADO DA TÉCNICA DE INFILTRAÇÃO. PARA USO EM PACIENTES, HÁ NECESSIDADE DE TREINAMENTO MÉDICO PRÁTICO SUPERVISIONADO POR PROFISSIONAIS MAIS EXPERIENTES.
O agulhamento seco é uma técnica de agulhamento locorregional anatômica funcional para o tratamento de sintomas miofasciais, especialmente a dor.
O objetivo do agulhamento é encontrar o local exato de um ponto gatilho miofascial e causar uma reação de contração muscular local. Existem várias formas de execução desta técnica:
agulhamento seco direto do ponto gatilho miofascial.
agulhamento seco da fáscia do músculo afetado.
agulhamento seco superficial.
Princípios do tratamento
O agulhamento seco é uma forma altamente eficaz de tratamento para muitos pontos gatilhos miofasciais. O uso de agulhamento seco requer experiência e a percepção do padrão de dor e os sintomas associados.
As primeiras experiências com agulhamento devem ser obtidas com pontos gatilhos miofasciais superficiais, por exemplo, na área dos extensores do punho. Com agulhamento na região da abertura torácica e músculos profundos do tronco, técnicas especiais devem ser aplicadas para evitar complicações como pneumotórax e lesões nervosas.
O objetivo do agulhamento seco é desencadear a reação de contração muscular local. Por meio do contato manual, o injetor deve tentar observar essa reação e considerá-la um sinal da eficácia do agulhamento (Figura 1).
Figura 1 - Provocando uma reação de contração muscular local. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Dependendo da sensação de dor individual, o paciente pode achar essa reação de contração muscular surpreendente e desagradável, mas também como uma “dor benéfica”. É uma dor breve e espasmódica como uma curta fasciculação, que pode ser convertida em dor muscular ou sensação de peso após o tratamento (dor pós-tratamento). Essa sensação pode ocorrer imediatamente após o término do tratamento, mas também pode se desenvolver nas primeiras 24 horas após o tratamento. Dura no máximo 48h.
Se o paciente sentir essa dor, os músculos afetados devem ser mantidos relaxados. Isso também pode ser considerado terapeuticamente benéfico. Se o ponto gatilho miofascial for resultado de postura ou tensão incorreta (por exemplo, ombros levantados), o paciente deve evitar essa postura enquanto durar a sensação pós-tratamento e isso levará a uma postura melhorada. Essa “dor subsequente” é basicamente um fenômeno positivo e terapeuticamente significativo.
Os músculos são um órgão sensível e o aumento da tensão muscular pode ser a expressão de um ponto de vista psicossomático de conflito mental ou emoções insuficientemente processadas ou a expressão de uma tensão física, espiritual ou emocional.
O músculo torna-se um escudo de defesa contra o meio ambiente (escudo muscular). Nestes casos, proceder com cautela e sensibilidade durante o agulhamento. A acupuntura também pode ser usada para melhorar a consciência corporal.
Avaliação clínica e preparação
A dor deve ser diferenciada de acordo com a sua qualidade, geralmente maçante e em aperto na dor miofascial, com graus variados de intensidade, podendo ir de leva a mais intensa, o que pode levar à incapacidade funcional. Fatores desencadeantes, como o estresse físico e emocional, devem ser identificados. O impacto sobre a influência dos movimentos ou da limitação da funcionalidade deve ser conhecido.
Durante o exame físico, o paciente deve ser instruído a relatar qualquer limitação da mobilidade e/ou dor durante a avaliação da amplitude de movimento. Deve ser feito o exame anatômico funcional detalhado ou terapia manual para identificar os músculos afetados. A palpação cuidadosa dos músculos envolvidos ou com restrição de movimento deve ser realizada para localizar os pontos gatilhos miofasciais ativos, começando pela palpação transversal do músculo para localizar a banda tensa, que, uma vez localizada, a palpação deve seguir ao longo da banda tensa até que um ponto gatilho possa ser identificado. Quando identificado o ponto gatilho, deve ser avaliada a sua resposta à pressão, à extensão e à contração. Além disso, a compressão do ponto gatilho miofascial por dez segundos pode causar sintomas de dor referida.
O paciente deve ser orientado quanto aos pontos gatilhos miofasciais encontrados e esclarecido sobre suas causas.
O ambiente de tratamento deve ser calmo, deixando o paciente e os músculos em uma posição relaxada, auxiliando na realização do agulhamento.
Orientações relacionadas para o paciente sobre o procedimento
O método de tratamento, incluindo os efeitos esperados durante e após o tratamento, deve ser explicado ao paciente com antecedência (a resposta de contração muscular, dor subsequente, etc.). Um paciente que entende o motivo do agulhamento e está motivado para melhorar geralmente não achará desagradável a dor causada pelo agulhamento.
Técnica do agulhamento seco
As agulhas de acupuntura provaram ser confiáveis para a aplicação de agulhas porque deslizam facilmente em comparação com uma agulha de injeção. A borda arredondada da agulha de acupuntura tende a deslocar o tecido a ser penetrado e leva a menos hematomas em comparação com a ação de "corte" da agulha de injeção.
A escolha da agulha deve ser feita de acordo com o princípio de ser “o mais fino possível e o mais longo possível”.
Os comprimentos de agulha no mercado são geralmente suficientes.
Somente em pacientes obesos e para alguns músculos situados muito profundamente (como os músculos interespinais) são necessários comprimentos superiores a 80 mm, caso em que agulhas espinhais podem ser usadas (Figura 2).
Figura 2 - Escolha das agulhas de acupuntura (com tubos-guia). Os rolos de moxabustão são mostrados à direita. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
O uso de agulhas muito finas (ou finas) provou ser altamente apropriado para pacientes sensíveis à dor. No entanto, é preciso alguma prática para inserir as agulhas rapidamente para que elas não dobrem quando você tentar penetrar na pele. A inserção deve ser vertical e realizada com um movimento firme e coordenado. Para facilitar a inserção, estão disponíveis tubos guia (Figiura 2). A pressão do tubo guia na pele também serve para ativar aferências mecanossensíveis de baixo limiar e inchaço, que podem inibir a entrada nociva ao nível da medula espinhal causada durante a inserção e a transferência central da dor e quaisquer possíveis reações de proteção. Esse efeito também pode ser alcançado exercendo pressão com o dedo diretamente próximo ao local de inserção (Figura 3). Recomenda-se colocar a mão toda espalmada; isso não apenas inibe a dor, mas também permite que o terapeuta perceba o estado autonômico do paciente, a reação do paciente ao agulhamento e a resposta de contração muscular local nos músculos superficiais. Se notar uma retirada 'mental' do paciente da situação de tratamento ou uma reação de guarda definitiva, pode ser necessário interromper o tratamento para evitar uma experiência traumática.
Figura 3 - Técnicas para segurar a agulha e inserção: segurar a agulha com três dedos (A), apertar o tecido mole (B), inserir com pressão do polegar (C), segurar o músculo (D). Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Tipos de agulhamento seco
Agulhamento seco direto
O agulhamento seco direto visa sondar o ponto gatilho miofascial e causar a resposta de contração local. Esta é a forma mais traumática de agulhamento seco. Durante todo o processo de agulhamento, o injetor deve se concentrar na ponta da agulha para perceber a consistência de cada tecido (tecido conjuntivo, fáscia, músculo).
A primeira inserção rápida e indolor é feita através da pele até o subcutâneo. Agora o injetor reduz deliberadamente a velocidade do agulhamento para penetrar no músculo e encontrar o ponto gatilho miofascial. Com a prática, quando a ponta da agulha encontra o ponto gatilho miofascial, uma consistência cada vez mais parecida com borracha é sentida. Agora, movimentos menores e de baixo nível da ponta da agulha são suficientes para causar a resposta de contração. Se o terapeuta tiver atingido definitivamente o ponto gatilho miofascial e não conseguir causar a contração, a agulha é retirada até o máximo de 1 cm e sondada novamente. Se isso ainda não causar uma resposta de contração, a manipulação intramuscular adicional geralmente não traz sucesso. No entanto, uma melhora definitiva pode ser vista após o tratamento.
Se a localização do ponto gatilho miofascial não puder ser encontrada enquanto a agulha é empurrada para frente, a agulha é retirada até o subcutâneo e a direção da inserção muda ligeiramente para que a agulha possa ser lentamente empurrada para frente novamente (Figura 1).
Se várias mudanças de direção falham em encontrar o ponto gatilho miofascial, a escolha do tratamento e a técnica devem ser reconsideradas. Nestes casos, devem ser avaliadas outras possibilidades como as seguintes:
O endurecimento palpado não é um ponto gatilho miofascial (nódulos linfáticos?),
O ponto gatilho miofascial está em uma camada diferente ou em outro músculo,
A mudança de posição do paciente entre o diagnóstico e a terapia leva à mudança de localização do ponto gatilho miofascial,
O recurso utilizado é insuficiente, por exemplo, a agulha é muito curta.
Agulhamento seco via fáscia muscular
Uma resposta de contração local muitas vezes pode ser alcançada pela irritação da fáscia externa do músculo afetado. A inserção pela pele é feita rapidamente até o tecido conjuntivo. Em contraste com o agulhamento seco direto, a agulha agora é movida ao longo da fáscia muscular externa acima do ponto gatilho miofascial. Movimentos rápidos de agulha são agora usados para causar estimulação de alta frequência da fáscia (Figura 4). Em muitos casos, isso causa uma reação de contração muscular local. Esta técnica é mais suave e menos complicada para o paciente.
Figura 4 - Agulhamento seco via fáscia muscular. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
É adequado predominantemente para músculos superficiais, como o trapézio ou o elevador da escápula. Também há menos perigo de pneumotórax. Por outro lado, a resposta de contração local não é causada com tanta frequência quanto com o agulhamento seco direto.
Agulhamento seco superficial
O agulhamento seco superficial é uma forma particular de agulhamento seco.
As agulhas de acupuntura são empurradas apenas superficialmente no tecido sobre o ponto gatilho miofascial em cerca de 5 a 10 mm. As agulhas são então deixadas nessa posição por cerca de 30 s (Figura 5).
Figura 5 - Agulhamento seco superficial. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Após esse tempo de retenção das agulhas no corpo, elas são removidas novamente e o ponto doloroso é palpado e avaliado ao mesmo tempo para ver se ocorreu algum relaxamento. Caso a tensão permaneça, as agulhas são colocadas novamente na posição e deixadas por cerca de 2 a 3 minutos. O objetivo não é causar uma reação de contração muscular local, mas um relaxamento indireto do ponto gatilho miofascial, por provável estímulo neuronal. Se ainda não houver reação, prossiga conforme as técnicas acima ou deixe as agulhas no local por 20 a 30 minutos com estimulação ocasional (rotação, levantamento e abaixamento) como no tratamento de acupuntura tradicional.
O agulhamento seco superficial é particularmente adequado para pacientes com alta sensibilidade às agulhas, que muitas vezes sofrem uma forte reação a um estímulo menor, por isso, entender o histórico do paciente e suas experiências prévias com injeções e agulhamentos é etapa importante.
Acompanhamento do tratamento
Depois de realizar o agulhamento do ponto gatilho miofascial, recomenda-se o tratamento adicional do músculo. Isso pode ser realizado usando várias técnicas de flexão, extensão e relaxamento/alongamento e distensão) ou massagem superficial do músculo ligeiramente estendido na direção das fibras.
Com sintomas miofasciais crônicos é necessário combinar agulhamento seco com terapia manual, fisioterapia, eletroterapia, medicamentos tópicos e/ou tratamento psicológico. Durante terapia comportamental adicional e exercícios físicos, o paciente pode ser solicitado a se distanciar da dor e ser motivado a se exercitar por conta própria. Em pacientes com doenças crônicas, o objetivo deve ser encorajar o paciente, tanto quanto possível, a assumir a responsabilidade de controlar a dor e seus efeitos. A escolha da abordagem terapêutica eficaz é muito específica para o indivíduo.
Agulhamento seco e acupuntura
Técnicas semelhantes ao agulhamento seco já foram descritas em textos tradicionais da medicina chinesa. As associações anatômica entre o agulhamento seco e a acupuntura tornaram-se mais conhecidas em pesquisas recentes. O conhecimento e experiência prática na acupuntura tradicional auxilia bastante para a realização do agulhamento a seco. Um acupunturista experiente geralmente domina a penetração rápida e indolor da agulha e pode distinguir diferentes estruturas no tecido com a agulha. Tendo em vista a alta correlação entre pontos de acupuntura tradicionais e os pontos gatilhos miofasciais, profissionais mais experientes no agulhamento conseguem perceber a variação dos tecidos na inserção das agulhas.
O efeito da acupuntura no ponto gatilho miofascial pode ser otimizado por agulhamento adicional de acordo com os critérios da acupuntura tradicional e agulhamento de pontos do microssistema (por exemplo, auriculoterapia). Neste caso, os pontos distais, escolhidos de acordo com a teoria dos meridianos, devem ser tratados primeiro. Isso pode aliviar a dor local durante o seguinte agulhamento do ponto gatilho miofascial. Este efeito também pode ser alcançado pela agulhagem prévia dos pontos do microssistema. Sob condições favoráveis, agulhamento isolado do ponto distal pode levar ao desaparecimento do ponto gatilho miofascial e tornar o tratamento local desnecessário.
Para pacientes ansiosos ou com sensibilidade local muito forte, o alívio pode ser obtido inicialmente por meio de agulhamento contralateral.
Referências bibliográficas:
Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196/
Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003