Infiltração do ponto gatilho miofascial - parte 5 - técnica
AS INFORMAÇÕES A SEGUIR SÃO EDUCATIVAS SERVINDO COMO FERRAMENTA TEÓRICA PARA O APRENDIZADO DA TÉCNICA DE INFILTRAÇÃO. PARA USO EM PACIENTES, HÁ NECESSIDADE DE TREINAMENTO MÉDICO PRÁTICO SUPERVISIONADO POR PROFISSIONAIS MAIS EXPERIENTES.
Para realizar a infiltração do ponto gatilho miofascial é recomendado o preparo dos materiais a serem utilizados neste procedimento antes de iniciá-lo. Geralmente, utilizam-se as agulhas estéreis de tamanhos variados, de acordo com o tipo de infiltração, como o agulhamento a seco, no qual se utilizam preferencialmente agulhas de acupuntura, com o músculo que será infiltrado, como o músculo pirifome, que é profundo e que necessita, por conta disso, uma agulha mais comprida que as convencionalmente utilizadas. Quando é utilizado um anestésico local, há a necessidade de definição da quantidade de medicação e a sua diluição, para se escolher a seringa desejada, Os cuidados de antissepsia são importantes para reduzir o risco de complicações envolvendo infecções. Geralmente, o uso de álcool 70% ou clorexidine alcoólico auxilia neste sentido. O uso de gazes e curativos adesivos ajuda na hemostasia. Na punção de músculos profundos, pode ser útil a guida pela ultrassonografia para auxiliar na precisão do posicionamento das agulhas e no nível de segurança dos procedimentos.
Etapas da infiltração do ponto gatilho miofascial
Desinfetar a área com álcool a 70% ou clorexidine alcoólico.
Palpar a banda tensa no músculo: encontrar o ponto gatilho miofascial ou a região do ponto gatilho com base na dor local máxima e no padrão de dor referida.
O ponto ou região é isolado segurando-o entre o polegar e o dedo indicador (Figura 1) ou usando a alça em Y entre o dedo indicador e o dedo médio, segurando-o no lugar pressionando contra o tecido subjacente (Figura 2).
Figura 1 - Fixação do ponto ou região com pinça entre o polegar e o dedo indicador. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Figura 2 - Fixação do ponto ou região em Y entre o dedo indicador e o dedo médio e com pressão de fixação contra o tecido subjacente. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Segurar o local com pré-tensão os músculos que estão sendo procurados (isso é recomendado especialmente para camadas musculares mais profundas, por exemplo, glúteos).
Durante a injeção exploratória, o apoio da mão guiando a cânula proporciona segurança.
A seringa geralmente é fixada na membrana entre o segundo e terceiro dedos com apoio do quinto dedo ou da eminência hipotenar. A pressão no êmbolo é exercida pelo polegar (Figura 3).
Figura 3 - Segurar a seringa entre o polegar e o terceiro e quarto dedos. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
A seringa pode ser segurada para inserção vertical como um dardo entre o polegar e os terceiro e quinto dedos e o injetor se apoia na eminência hipotenar ou no osso pisiforme. A pressão no êmbolo é feita pelo dedo indicador (Figura 4).
Figura 4 - Segurar a seringa entre o dedo mínimo, o polegar e o terceiro, quarto e quinto dedos. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
A proteção adicional sobre a região torácica é fornecida por um ângulo plano quase tangencial de inserção e em ângulo reto com o curso das costelas, usando a proteção das costelas e apoio da mão (Figura 5).
Figura 5 - A proteção adicional sobre a região torácica é fornecida por um ângulo de inserção plano quase tangencial, usando o apoio das costelas e pelo apoio da mão. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Uma tentativa de aspiração geralmente é feita antes da injeção para descartar o posicionamento intravascular da cânula. Com injeção profunda próxima a grandes vasos, a aspiração deve ser realizada em dois planos (¼ de dupla aspiração com giro da ponta da agulha em 90).
Após explicação prévia ao paciente e instrução sobre a reação de contração que é esperada, a desinfecção é seguida pela inserção da agulha de injeção (calibre 21, 25 ou 27). Ele é rapidamente empurrado através da pele e então lentamente empurrado para a frente na direção do pontio gatilho miofascial. Um procedimento de movimento para frente em forma de leque com a agulha de injeção pode ser necessário na área fixa para encontrar o ponto gatilho miofascial (Figura 6).
Figura 6 - Sondagem superficial com a agulha de injeção. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
A posição correta da agulha no ponto gatilho miofascial é controlada pela resposta de contração visível ou tangível (ou também controlada por EMG). O volume a ser injetado no ponto gatilho miofascial é de cerca de 0,2 ml.
É possível injetar tanto no ponto gatilho miofascial quanto na inserção (possivelmente infiltrando usando uma técnica simplificada com um pouco mais de volume). Uma desvantagem da infiltração é o menor efeito e a falta de controle sobre a posição da agulha no ponto.
É comum os pacientes gritarem, bocejarem ou rirem. Ocasionalmente, as lágrimas são observadas como expressão de dor ou em memória de dor sofrida anteriormente. Ver isso deve levar o injetor a responder e, se necessário, incluí-lo na discussão do plano de tratamento com o paciente (psicossomático).
Um pré-requisito absoluto para a injeção é o conhecimento das condições anatômicas regionais precisas e o conhecimento dos possíveis riscos. É imperativo explicar sobre possíveis complicações (infecção, sangramento, pneumotórax, hematoma, lesão de vasos sanguíneos ou nervos, reação alérgica, toxicidade cardiovascular, déficits sensoriais), incluindo sua documentação.
Referências bibliográficas:
Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196/
Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003