Descondicionamento fisiológico
O descondicionamento fisiológico acompanha a doença aguda e o repouso prolongado na cama. O descondicionamento pode contribuir para fadiga, limitações de resistência, baixa tolerância a exercícios, hipotensão ortostática, falta de motivação e depressão. Todos esses problemas podem afetar adversamente o curso da recuperação e reabilitação. As técnicas preventivas incluem a mobilização precoce, o aumento precoce e gradual da participação na reabilitação e o desenvolvimento e implementação de um cronograma que equilibra o repouso e a atividade. Deve-se notar que os sobreviventes de AVC a longo prazo, mesmo aqueles com recuperação neurológica quase completa, frequentemente relatam fadiga fácil e limitações de resistência.
Tromboembolismo venoso
A incidência de tromboembolismo venoso varia entre 40% e 50% para trombose venosa profunda e 10% para embolia pulmonar. Dessa forma, há necessidade de alguma forma de profilaxia para tromboembolismo venoso deve ser instituída para todos os pacientes com AVC. Em pacientes nos quais o AVC hemorrágico foi descartado, doses repetidas de heparina em baixas doses ou compostos de heparina de baixo peso molecular foram documentadas como eficazes.
Pneumonia
A pneumonia ocorre em cerca de um terço dos pacientes com AVC, embora a incidência seja maior no subgrupo de pacientes que têm HAS. A disfagia está presente em cerca de um terço a metade de todos os pacientes com AVC e pode causar aspiração e pneumonia. Isso ressalta a importância de avaliar a função de deglutição, instituir tratamentos compensatórios, como mudanças de posição durante a deglutição, e usar métodos alternativos de alimentação, se necessário. Outros fatores que podem predispor à pneumonia incluem padrões respiratórios centrais anormais, debilidade geral causando resposta imune prejudicada e (especialmente) fraqueza hemiparética dos músculos ventilatórios causando tosse enfraquecida.
Doença cardíaca
As anormalidades cardíacas podem ser causais, consequenciais ou coincidentes no AVC, com taxas de associação de 75% para hipertensão, 32% a 62% para doença arterial coronariana, 40% a 70% para várias arritmias e 12% a 18% para insuficiência cardíaca congestiva. Como a presença de doença cardíaca, e especialmente a insuficiência cardíaca congestiva, pode afetar adversamente o resultado funcional, pode ser necessário fazer uma triagem mais rigorosa dos pacientes com AVC antes de iniciar o exercício, para monitorar mais de perto os pacientes com AVC durante sua participação na reabilitação ou para modificar sua terapia.
Apneia obstrutiva do sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) ocorre quando há episódios de apneia significativos que persistem por mais de 10 segundos cada, levando a diminuições da saturação de oxigênio no sangue e, às vezes, seguido por um despertar repentino. O diagnóstico é confirmado quando o teste de polissonografia demonstra cinco ou mais episódios de apneia ou hipopneia por hora, juntamente com sintomas de sonolência diurna. AOS é frequentemente associada a ronco alto, despertar frequente do sono, sonolência diurna excessiva, confusão, irritabilidade e dores de cabeça. A AOS é frequente na população em geral e sua prevalência é maior entre pessoas com obesidade ou com idade avançada. Há uma ligação causal entre AOS e AVC. O mecanismo pelo qual isso ocorre é provavelmente multifatorial, envolvendo uma ampla gama de causas contribuintes, incluindo alterações autonômicas e da parede endotelial, coagulação anormal e regulação alterada do FSC, resultando em última análise na diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro, pressão arterial sistêmica elevada e capacidade reduzida do cérebro de modular essas mudanças. É provável que a relação seja de "mão dupla", pois o próprio derrame pode contribuir para a presença de apneia do sono também. Isquemia ou hemorragia nos centros do sono ou respiratórios do cérebro ou próximos a eles ou nas áreas do cérebro que controlam a integridade dos músculos das vias aéreas superiores podem causar problemas respiratórios, contribuindo para a apneia. Deve-se notar que as características da apneia do sono que são vistas após o AVC não podem ser consideradas como estando presentes antes do AVC. A natureza completa dessa relação complexa, no entanto, ainda não foi totalmente explicada. A alta prevalência de apneia do sono logo após o AVC foi relatada em vários estudos. A prevalência de AOS entre sobreviventes de AVC pode chegar a 75%, com maior risco entre aqueles que apresentaram aumento dos sintomas de sonolência, mais obesidade, e idade avançada. Vários estudos sugerem que a AOS reduz a motivação, diminui a capacidade cognitiva e aumenta o risco de AVC recorrente e morte no paciente pós-AVC. A presença de AOS reduz a sobrevida de pacientes com AVC. Em estudos polissonográficos de pacientes com AVC em uma unidade de reabilitação, uma alta prevalência de apneia do sono foi associada a pior comprometimento funcional e tempo de internação hospitalar agudo e de reabilitação. A base do tratamento da AOS é o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas, mas outras intervenções podem ser eficazes, incluindo redução de peso, treinamento físico de baixo nível, boas práticas de higiene do sono, uso de dispositivos orais, evitação central depressores do sistema nervoso e, ocasionalmente, o uso de intervenções cirúrgicas, como uvulopalatofaringoplastia ou traqueostomia. É importante observar que outros distúrbios do sono além da AOS podem ocorrer em pacientes com AVC. Claramente, pode-se esperar que a insônia afete adversamente a capacidade do paciente de participar e obter benefícios de intervenções de reabilitação; portanto, os problemas de sono tendem a reduzir os resultados que podem ser alcançados. As principais medidas usadas para facilitar o sono normal são o incentivo ao aumento da atividade física, o fornecimento de apoio psicológico e a implementação de medidas para melhorar a higiene do sono. Para muitos pacientes, sua capacidade de obter benefícios do programa de reabilitação torna-se mais favorável quando os padrões normais de sono são restaurados.
Quedas. As quedas ocorrem com frequência em sobreviventes de AVC, com a maioria dos relatórios indicando que os pacientes que sofrem lesões no hemisfério direito correm um risco substancialmente maior de cair do que aqueles com derrames no hemisfério esquerdo (provavelmente por causa dos déficits cognitivos e perceptivos associados, impulsividade e falta de julgamento). As abordagens de prevenção enfatizam o treinamento de equilíbrio, treinamento cognitivo, treinamento de segurança (especialmente com os cuidadores), garantindo a supervisão durante as atividades de mobilidade, eliminando riscos ambientais e o uso de dispositivos auxiliares. O recente aumento da atenção às questões de segurança do paciente durante as hospitalizações tornou os esforços de prevenção de quedas ainda mais atraentes agora do que no passado.
Osteoporose
Pessoas com AVC têm risco aumentado de fraturas de ossos longos. Esse risco aumentado deriva em parte do risco e frequência aumentados de quedas, e também da densidade mineral óssea reduzida como consequência da imobilização. Graus maiores de paresia, limitações na caminhada e imobilização tendem a estar associados a mais perda óssea. Acredita-se que a mobilidade aumentada e o exercício podem reduzir a quantidade de osteoporose.
Referências bibliográficas:
Cifu, D. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th edition. Elsevier, 2020
Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007