Abordagens terapêuticas para marcha


Os principais fatores importantes que influenciam na capacidade de caminhar após o AVC incluem fraqueza, equilíbrio, coordenação, orientação espacial e função cognitiva. Na ausência de ataxia e problemas de equilíbrio, a marcha hemiplégica é tipicamente lenta e caracterizada como assimétrica, com um joelho rígido durante a fase de balanço do ciclo da marcha. Este padrão de marcha hemiplégica pode não se acomodar a superfícies irregulares ou obstáculos. O problema essencial na marcha hemiplégica é o tempo anormal de contração e relaxamento muscular ao longo do ciclo da marcha, especialmente o complexo formado pelos músculos gastrocnêmio, sóleo e os inversores de tornozelo que se contraem ativamente durante a fase de balanço, mas muitas vezes não fornecem estabilidade durante a fase de apoio da marcha. Os músculos quadríceps também permanecem ativos durante a maior parte do ciclo da marcha, incluindo a fase de balanço, quando o membro avança para a próxima etapa. A técnica de reabilitação padrão para o treinamento de marcha após o AVC é caminhar sobre o solo. Os ganhos podem ser limitados, no entanto, por causa do desconforto do paciente em sustentar o peso no membro inferior hemiplégico, por seu próprio medo de cair e por uma preocupação real de segurança, porque o paciente é encorajado a caminhar em um ritmo mais rápido. Em resposta a esses desafios, vários sistemas de esteira são utilizados para facilitar o retreinamento da marcha em pacientes com AVC.


Um sistema de treinamento de marcha é o treinamento em esteira com a sustentação do peso corporal, no qual a esteira padrão é acrescida de um sistema de cabos e contrapesos para sustentar o peso do paciente, permitindo a realização da marcha sustentada. O sistema de contrapeso pode tirar até 40% do peso do paciente.

Quando a esteira está em movimento, o paciente pode praticar um padrão recíproco de passos. Um terapeuta pode precisar ajudar no avanço do membro fraco durante o ciclo da marcha. Um segundo terapeuta pode precisar ficar atrás do paciente para fornecer suporte pélvico para evitar balanços laterais na esteira. Conforme o paciente melhora na função de marcha, os terapeutas podem retirar a assistência física, reduzir progressivamente o suporte corporal até 0% e aumentar a velocidade da esteira.


O treino com marcha sustentada é superior para treinamento de marcha às técnicas de neurodesenvolvimento que usam a prática de equilíbrio e sustentação de peso antes de pisar e caminhar. Pacientes que treinam com treino de marcha sustentada também alcançam melhor velocidade de marcha, melhoram o equilíbrio e têm melhor recuperação motora do que pacientes treinados com caminhada em solo, prática de exercícios com ciclo ergômetro de membros inferiores ou caminhada em esteira sem suporte de peso corporal. A estimulação elétrica cronometrada dos músculos dos membros inferiores hemiplégicos durante o treino de marcha sustentada também pode facilitar uma maior recuperação da caminhada no solo.

Embora o treino de marcha sustentada tenha demonstrado eficácia nos estudos científicos, ele provou ter eficácia limitada no ambiente clínico padrão devido ao grau de esforço físico exigido por um ou mais fisioterapeutas para auxiliar e estabilizar o paciente durante o treinamento. Na prática, os terapeutas ficam cansados após 15 a 20 minutos. Uma solução para esse problema é o uso de sistemas de esteira robótica que forneçam a assistência física necessária do fisioterapeuta. Um desses sistemas, é uma esteira com um sistema de apoios contrabalançado mais uma órtese de perna motorizada que produz um padrão de caminhada recíproco sincronizado com o movimento da esteira.


O robô é projetado para produzir um padrão de caminhada quase normal, mesmo em pacientes não deambuladores. O sistema de marcha robótica foi testado em pacientes com acidente vascular cerebral demonstrando eficácia equivalente à técnica de neurodesenvolvimento, mas tem eficácia inferior ao sistema de marcha sustentada assistido por terapeuta. Uma possível razão é que o sistema de marcha robótica falha em desafiar o paciente a colocar qualquer esforço para caminhar durante o treinamento, enquanto o terapeuta desempenha um papel fundamental na remoção progressiva da assistência de suporte no treino de marcha sustentada.

Para pacientes que podem praticar com segurança a marcha no solo ou que são deambuladores funcionais, também existe um papel para a caminhada em esteira sem suporte de peso corporal. O exercício em esteira aumenta a velocidade da marcha e a capacidade aeróbia em pacientes com acidente vascular cerebral e pode facilitar alterações neuroplásticas relacionadas à marcha com base em imagens funcionais.


Referências bibliográficas:

  1. Cifu, D. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th edition. Elsevier, 2020

  2. Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007

  3. Palmcrantz S, Wall A, Vreede KS, Lindberg P, Danielsson A, Sunnerhagen KS, Häger CK and Borg J (2021) Impact of Intensive Gait Training With and Without Electromechanical Assistance in the Chronic Phase After Stroke–A Multi-Arm Randomized Controlled Trial With a 6 and 12 Months Follow Up. Front. Neurosci. 15:660726. doi: 10.3389/fnins.2021.660726



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