Tratamento da fase aguda do AVC


Para o manejo da fase aguda do paciente com AVC é importante o conhecimento da fisiopatologia envolvida com a lesão para a proteção do encéfalo nesta fase. A necrose tecidual cerebral ocorre quando o fluxo sanguíneo cerebral é comprometido pela trombose ou embolia arteriais. Quando a autorregulação cerebral está normal, ela mantém a taxa de perfusão cerebral de 50mL/100g de tecido cerebral por minuto e ajusta esta taxa de perfusão de acordo com as variações da pressão arterial sistêmica. Durante um comprometimento cerebrovascular, a taxa de perfusão cerebral cai para níveis abaixo de 20mL/100g/min, e níveis abaixo de 10mL/100g/min podem causar a morte celular. Taxas de perfusão cerebral entre 10 e 20mL/100g/min comprometem o funcionamento da bomba sódio-potássio levando ao “silenciamento” das células neurais. A sobrevivência destas células neurais inativas depende da circulação colateral, que mantém uma taxa de perfusão mínima. As células neurais inativas formam uma área que é conhecida como zona de penumbra isquêmica e que, teoricamente, pode se recuperar quando o fluxo sanguíneo cerebral é reestabelecido. Entretanto, quando o tempo de isquemia se torna mais prolongado, menor a chance de recuperação das células da zona de penumbra. Dessa forma, o maior objetivo no tratamento da fase aguda do AVC é a redução do comprometimento neural nas primeiras seis primeiras horas após o início do evento.


Fonte: Yugar-Toledo, JC, Cestário, EES, Vilela-Martin, JF. Hipertensão e acidente vascular cerebral. RevBrasHipertens2018;Vol.25(4):130-5


Uma série de cuidados são utilizados no tratamento da fase aguda do AVC. O mais comum deles é o uso de agentes trombolíticos, como o alteplase (rt-PA), em casos em que os sintomas tiverem menos de quatro horas e meia. Outras técnicas endovasculares podem ser úteis.

Tratamento médico de emergência

Os cuidados médicos iniciais da pessoa com AVC exigem muito cuidado e monitorização neurológica frequente para prevenir e tratar as complicações médicas que podem comprometer a perfusão tecidual cerebral. Em algumas situações, o paciente necessita proteção das vias aéreas, suporte de oxigênio e suporte ventilatório. O edema cerebral e a hidrocefalia aguda pode se desenvolver rapidamente (especialmente após acidente vascular cerebral hemorrágico) e exige a colocação de derivação ventricular externa para o alívio da pressão intracraniana. Quando há compressão e hidrocefalia relacionadas ao infarto ou à hemorragia cerebelar, a descompressão cirúrgica da fossa posterior pode ser necessária.

A pressão arterial é geralmente aumentada na fase inicial do AVC, está usualmente relacionada à lesão cerebral e declina espontaneamente ao longo das semanas subsequentes. A pressão arterial deve ser mantida um pouco mais elevada que os níveis normais para a manutenção da perfusão cerebral nas áreas isquêmicas. A redução da pressão arterial pode reduzir a perfusão cerebral e a área de infarto isquêmico, especialmente em pacientes com hipertensão crônica, mais habituados a maior pressão de perfusão. A correção da pressão arterial deve ser feita de forma gradual e utilizando medicamentos que não interfiram na pressão intracraniana e atuem de forma rápida sobre a pressão arterial.

A elevação da glicemia é uma resposta ao estresse fisiológico agudo pode ocorrer em pacientes durante o AVC e está associado aos níveis aumentados de cortisol. As concentrações elevadas de glicose nos tecidos isquêmicos mal perfundidos podem estimular o metabolismo celular anaeróbio e aumentar a produção de ácido lático. Este acúmulo de ácido lático é citotóxico e pode acentuar a lesão tecidual. O uso cuidadoso da insulina e o controle glicêmico é neuroprotetora.


Estudos complementares

Após a estabilização clínica, os pacientes com AVC devem ser submetidos a uma avaliação diagnóstica completa para determinação da causa do AVC e o tratamento desta causa. Os exames complementares comumente solicitados incluem exames de imagem do crânio (ex.: tomografia computadorizada, ressonância magnética), exames cerebrovasculares (ex.: angiotomografia, angioressonância), ultrassom das carótidas e das vertebrais e ecocardiograma. Exames laboratoriais adicionais podem ser úteis, como a mensuração dos níveis de colesterol e triglicerídeos. Em pacientes jovens, é importante considerar a presença de doenças hereditárias. O ultrassom doppler transcraniano pode ser útil para o controle do vasoespasmo após o AVC hemorrágico. A angiografia cerebral com contraste pode ser considerada quando há a possibilidade de intervenção cirúrgica, devendo ser considerados riscos e benefícios da sua indicação.


Prevenção da recorrência do AVC

A ação mais efetiva para a redução da morbidade, mortalidade e incapacidade associada ao AVC é a redução da incidência do AVC e da sua recorrência. Ações de saúde pública incentivando que a população adote um estilo de vida saudável para o controle dos fatores de risco modificáveis associado ao acompanhamento médico para o seu controle são importantes.

Para alguns pacientes podem necessitar intervenções médicas para reduzir o risco de AVC. Estas medidas incluem o uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e estatinas. O tratamento cirúrgico (endarterectomia) pode ser uma opção terapêutica para casos sintomáticos ou assintomáticos com alto grau de doença carotídea em centros com baixa mortalidade e morbidade cirúrgica.


Referências bibliográficas:

  1. Cifu, D. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th edition. Elsevier, 2020

  2. Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007

  3. Yugar-Toledo, JC, Cestário, EES, Vilela-Martin, JF. Hipertensão e acidente vascular cerebral. RevBrasHipertens2018;Vol.25(4):130-5





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