Reabilitação da pessoa submetida a tratamento cirúrgico para reparação do ligamento cruzado anterior

Atualizado: 22 de Set de 2019


A lesão do ligamento cruzado anterior é comum durante a prática esportiva e causa um grande impacto na vida do praticante de atividade física, tanto pelo longo período de afastamento e também pelas consequências que causa, principalmente, o aumento do risco do desenvolvimento de osteoartrose (osteoartrite) do joelho.

A incidência deste tipo de lesão é de um para três mil habitantes e em praticantes de futebol este número pode saltar para um para dezesseis. A prática de esporte está relacionada com 70% das lesões de ligamento cruzado anterior. As modalidades esportivas que mais provocam lesão do cruzado anterior são o futebol e o esqui.

A lesão do ligamento cruzado anterior é a segunda lesão mais comum do joelho, perdendo apenas para as lesões do menisco.

O ligamento cruzado anterior é localizado dentro da cápsula articular, mas ele é extra-sinovial. Ele tem origem na região póstero-medial do côndilo femoral lateral e inserção na área intercondiliana anterior da tíbia medialmente. Ele possui feixes antero-medial e póstero-lateral.

O ligamento cruzado anterior controla a anteriorização da tíbia e os movimentos rotacionais dela.


Mecanismos de lesão

O mecanismo de lesão mais comum é em pivot (em corte), no qual a pessoa que sofreu a lesão realiza semi-flexão do joelho associada a um estresse em valgo e rotação externa do quadril. Neste mecanismo de lesão, pode ocorrer a lesão do menisco medial e do ligamento colateral medial.


O segundo mecanismo mais comum de lesão é em hiperextensão do joelho, geralmente associado ao trauma direto (posterior) no membro inferior em extensão do joelho máxima na qual a tíbia é anteriorizada. Pode estar associada à lesão do corno anterior dos meniscos.


As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em três graus:

  1. LEVE - lesão discreta, com preservação de boa parte doas fibras dos ligamentos e sem perda funcional;

  2. MODERADA - lesão na qual grande parte das fibras do ligamento encontra-se rompida associada à instabilidade na articulação, mas sem lesão completa do ligamento;

  3. GRAVE - ruptura completa do ligamento.


Quadro clínico

A pessoa que sofreu a lesão do ligamento cruzado anterior relata ter realizado um movimento compatível com os possíveis mecanismo de lesão, seguido de dor, edema e hemartrose. Em alguns casos, é possível ouvir algum estalido. Pode ocorrer retração poplítea.

Em uma fase mais tardia, pode ocorrer sinais e sintomas de instabilidade como a sensação de falseio e a incapacidade de execução de movimentos rotacionais.


Testes clínicos

Na avaliação clínica, alguns testes são importantes:

Lachman:

O paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30°, o avaliador deve estabilizar a coxa com uma mão e, com a outra mão, puxar a tíbia em sentido anterior, o sinal positivo apresentado é a anteriorização da tíbia sobre o fêmur.

Mais específico

Gaveta Anterior:

O paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O avaliador deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apoiam-se nas inserções dos tendões flexores. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior.

Jerk Test:

É realizado com flexão do quadril em 45°associada à flexão do joelho em 90°, rotação interna da tíbia e estresse em valgo.


Pivot Shift:

É realizado com o mesmo movimento do Jerk Test, porém é realizado da extensão para a flexão.

Exames complementares

Ressonância magnética:

Exame padrão ouro

Radiografia simples:

Pode detectar uma anteriorização da tíbia.


Reabilitação pré-cirúrgica

Objetivos: restabelecimento total da amplitude de movimento, ausência de edema e dor, controle do padrão de marcha em flexão, melhora da força muscular e preparo emocional para o processo de tratamento cirúrgico e de reabilitação.

O preparo pré-cirúrgico adequado promove melhor processo de reabilitação pós cirurgia.


Reabilitação - Pós operatório imediato

As medidas iniciais envolvem a modulação do processo inflamatório, utilizando recursos físicos e medicamentosos, a manutenção do trofismo muscular, utilizando a eletroterapia (exemplos: corrente russa, estimulação elétrica funcional), a preservação do enxerto, ajustando o posicionamento do joelho, e prevenção da formação de aderências, através da mobilização passiva patelar e femoro-tibial.

Logo após o procedimento cirúrgico, é muito comum a presença de dor, edema e diminuição da amplitude de movimento, levando ao maior risco de desenvolvimento de atrofia do músculo quadríceps, provavelmente relacionado à inibição reflexa deste músculo pelos estímulos dos receptores articulares devido ao edema. Medidas que podem controlar o edema é a crioterapia e a elevação do membro operado. Em relação à prevenção e tratamento da atrofia muscular do quadríceps após a imobilização, o uso de eletroterapia e do tapping pode ser útil na ativação muscular.

Dessa forma, os principais objetivos na fase pós-operatória imediata o são controlar da dor e do edema, manter a extensão completa do joelho e a mobilidade patelar, impedir a atrofia muscular, especialmente do quadríceps e iniciar o treino de marcha, de acordo com a evolução do processo de reabilitação.

O conhecimento sobre o tecido doador (tendão patelar ou semitendinoso-grácil) é importante pois para cada tecido doador há cuidados específicos. Quando se utiliza o tendão patelar como tecido doador, deve ser evitado a extensão do joelho ativa resistida por quatro a seis semanas, além disso deve ser evitado o estresse no compartimento extensor (exemplo: realizar alongamento de quadríceps). Quando se utiliza o semitendinoso e o grácil deve ser evitado a extensão do quadril, a flexão do joelho e a adução do quadril de forma ativa e através de exercícios resistidos. Além disso, deve ser recomendado o uso de muletas.







Reabilitação até a sexta semana

O fortalecimento muscular, inicialmente isométrico, e à medida em que se alcança o tempo adequado de cicatrização tecidual, isotônico é realizado. Os exercícios para ganho de amplitude de movimento devem ser feitos diariamente, inicialmente de forma passiva e progressivamente de forma ativa. O treino de fortalecimento muscular pode ser feito em cadeia cinética aberta e em cadeia cinética fechada, enfatizando os músculos isquiotibiais, que são sinergistas do ligamento cruzado anterior. Nesta fase, é importante evitar a translação da tíbia durante os exercícios terapêuticos, mantendo a tíbia mais verticalizada durante os treino em cadeia cinética fechada.


Reabilitação entre a sexta e oitava semana

A partir do momento em que se atinge a sexta semana e não há nenhuma intercorrência até este momento, podem ser introduzidos exercícios em cadeia cinética aberta ativo para todos os movimentos, sempre observando as impressões do paciente. Nesta fase, é fundamental eliminar qualquer queixa dolorosa no mecanismo extensor do joelho. A corrida leve (trote) pode ser iniciada a partir da sexta semana. O acompanhamento do perimetria da coxa e da força muscular indica se os exercícios propostos estão adequados.


Reabilitação após a oitava semana até quatro meses

Durante esta fase, há continuidade do desenvolvimento da resistência e da força muscular, dos cuidados para proteção do enxerto e da articulação patelo-femoral.

A partir da oitava semana podem ser incluídos exercícios proprioceptivos, com dificuldade progressiva e com cuidado. A realização de exercícios proprioceptivos unipodais só pode ser realizado quando atingida força muscular adequada.

A medida em que há mais elementos que sinalizem menor risco de lesão do enxerto, como força muscular adequada, perimetria adequada e presença de amplitude de movimento adequada, alguns gestos esportivos podem ser iniciados.




Fase final do programa de reabilitação Na fase final deve-se dar continuidade ao fortalecimento muscular e ao treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida e/ou condicionamento aeróbio, iniciar o treinamento de agilidade e retornar à prática esportiva. A ausência de sintomas como dor, edema e limitação da amplitude de movimento sinaliza que é possível a progressão dos exercícios terapêuticos. Em relação ao treinamento aeróbio, inicia-se o programa de corrida em linha reta, com caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros, o paciente estará pronto para passar para corrida ao ar livre.


Liberação para o retorno à prática esportiva

Alguns critérios são utilizados para a liberação para a prática esportivas, como o uso de alguns testes de saltos (Hop Tests), a presença de amplitude de movimento funcional, perimetria adequada e força muscular adequada. O uso da avaliação isocinética também pode ser uma boa fonte para mostrar a eficiência dos músculos na promoção da estabilidade do joelho operado.

Outro aspecto importante é a confiança do praticante de atividade física no processo de retorno à sua prática de exercícios.







Protocolos de reabilitação pós cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior

Existem dois tipos de protocolos utilizados no processo de reabilitação de pessoas que foram submetidas à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, um protocolo convencional e outro protocolo acelerado. O protocolo acelerado permite uma recuperação em menor tempo, mais apresenta maior risco de re-lesão.


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Referências:

  1. Alves, PHM et. al. Lesão do ligamento cruzado anterior e atrofia do músculo quadríceps femoral. Biosci. J., Uberlândia, v. 25, n. 1, p. 146-156, Jan./Feb. 2009

  2. Araujo, AGS; Pinehiro, I. Protocolos de tratamento fisioterápico nas lesões de ligamento cruzado anterior após ligamentoplastia – Uma revisão. Cinergis 2015;16(1):61-65

  3. Arliani, GG et al. Lesão do ligamento cruzado anterior: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais. Rev Bras Ortop. 2012;47(2):191-96

  4. Dambros, C. et al. Crioterapia após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Acta Ortop Bras. 2012;20(5): 285-90

  5. Fatarelli, FC; Almeida, GL. Nascimento, BG. Lesão e reconstrução do LCA: uma revisão biomecânica e do controle motor. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 8, n. 3, p. 197-206, Set. 2004.

  6. Pereira, M. et al. Tratamento fisioterapêutico após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Acta Ortop Bras. 2012;20(6): 372-5

  7. Thiele, E. et al. Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior - dados normativos. Rev. Col. Bras. Cir. vol.36 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2009

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