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Pontos gatilhos miofasciais - Pterigoideo medial


Pontos gatilhos miofasciais - Pterigoideo medial


Aspectos anatômicos relevantes do músculo pterigoideo medial


Figura 1 - localização anatômica do pterigoideo medial. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013


Inervação: nervo pterigoideo medial (nervo mandibular (V/3)).

Origem: fossa pterigóidea e lâmina lateral do processo pterigóideo, parte do processo piramidal do osso palatino.

Inserção: superfície medial do ângulo mandibular, na tuberosidade pterigóidea.

Função: fechar a boca.


Sintomas associados ao ponto gatilho miofascial

Figura 2 - localização dos pontos gatilhos miofasciais do pterigoideo medial.


  • Dor em regiões difíceis de delinear (língua, garganta e palato duro) abaixo e atrás da articulação temporomandibular e profundamente no ouvido.

  • Dor referida para a área retromandibular e infraauricular, incluindo a base do nariz e garganta.

  • Dor difusa e sensação de surdez no ouvido podem ser um sintoma do ponto gatilho do pterigoideo medial.

  • Dificuldade para engolir e restrição de abertura da boca.


Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes

Pontos gatilhos

Localização

Dor referida

Pontos de acupuntura

​1 e 2

Corpo muscular na face medial da mandíbula

Área retromandibular, área da articulação temporomandibular, ‘orelha’

Acupuntura bucal - área retromaleolar

Avaliação clínica

Na anamnese dos pacientes com suspeita de dor associada á presença de ponto gatilho miofascial do pterigoideo medial é importante questionar sobre o tipo de dor e sua localização, além da presença de dor referida. Vale a perna questionar ao conjuge, se o paciente range os dentes à noite.

Na inspeção geralmente não há alterações perceptíveis fora ou dentro da boca.

No exame físico, a avaliação extraoral começa palpação da região medial ao ângulo mandibular do assoalho da boca para fora, o paciente deve virar levemente a cabeça para o lado palpado para que o tecido afrouxe e o músculo fique mais acessível. Na palpação intraoral, como resultado, o reflexo de vômito na área da mucosa da garganta é quase impossível.

Além disso, deve ser realizada a medição da abertura bucal e avaliar os movimentos laterais do maxilar inferior.


Considerações sobre o músculo pterigoideo medial

Na presença de sintomas crônicos geralmente há acompetimento conjunto da articulação temporomandibular. É muito comum a associação dos pontos gatilhos miofasciais do masseter e do temporal estarem associados ao do pterigoideo medial.


Abordagem terapêutica não invasiva

Para o tratamento dos pontos gatilhos do músculo pterigoideo medial deve-se abrir lentamente a mandíbula contra leve resistência do terapeuta e realizar o tratamento do ponto gatilho. Esta abordagem pode ser extraoral, com a boca ligeiramente aberta, realiozando uma pressão digital no ângulo mandibular do lado medial da mandíbula contra a resistência óssea da mandíbula. Ela também pode ser intraoral, na qual o dedo indicador palpa dentro da boca ao longo do corpo da mandíbula o mais longe possível na direção caudal e depois lentamente na direção do ângulo mandibular na direção dorsal.

Figura 3 - manobra para o alongamento do músculo pterigoideio medial, da mesma forma que é realizada para o masseter. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.


A aplicação de calor é preferível porque com a aplicação de frio existe o perigo de irritar a glândula parótida.


Técnicas de infiltração

Para realizar a infiltração deste músculo recomenda-se a guia de ultrassonografia.

Figura 4 - Esquema do padrão de irradiação, ultrassonografia e punção. Padrão de irradiação da dor (parte superior direita), ultrassonografia dos pontos-gatilho de agulhamento no músculo pterigóideo medial (m. pter. medialis), no músculo pterigoideo lateral (m.pter.lat. (caput sup.)), músculo pterigóideo lateral (cabeça superior); processo coronoide da mandíbula (proc.coronoideus), cabeça da mandíbula (caput mandibulae). Punção do músculo pterigóideo lateral sob orientação ultrassonográfica (parte inferior direita). Adaptado de: Bubnov, R. V. (2012). Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? EPMA Journal, 3(1). doi:10.1186/1878-5085-3-13.


Uso das técnicas de acupuntura para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais do masseter


Acupuntura Chinesa Clássica

Pontos locais e locorregionais (também contralaterais): E7, TA17, E9.

Pontos distais: VC21 (relaxamento do assoalho da boca; sistema linfático, suspeita de ângulo mandibular; estresse), R27.

Pontos de controle/pontos sintomáticos: E36.


Técnicas de microsistema

Boca: pontos intraorais retromolares mandíbula inferior lingual ('área retromolar').

Orelha: Ponto de Jérôme (ponto de relaxamento), Shenmen; ponto de analgesia calmante, ponto do tálamo; ponto de analgesia.

Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde ao ID2 (ou área circundante).


Técnica de Kiiko Matsumoto

E41 doloroso à palpação: E44 e E45 ipsilaterais.

Ponto entre VB21 e ID13 ipsilateral para alívio da dor no músculo; agulhar em um ângulo de 15 na direção de ID13.


Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento

Gerenciar as fontes e as respostas ao estresse.


Técnicas para autocuidados


Alongamento

Semelhante ao recomendado para o músculo masseter. Clique aqui para saber mais.


Automassagem

Figura 5 - Técnica de automassagem para relaxamento do pterigoideo medial. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.


Devido à sua posição anatômica, o paciente só pode massagear o músculo na área de inserção. Com as pontas dos dedos indicador, médio e anular, o paciente deve segurtar a cavidade no ângulo mandibular medial. Pode ser realizada uma pressão circular suave sobre o músculo.


Medidas adicionais

O exercício de abertura da boca com o terapeuta também pode ser realizado como exercício domiciliar (abrir lentamente a mandíbula contra leve resistência do paciente).

Para pacientes com bruxismo, pode ser colocada uma placa dentária, se necessário.

Podem ser realizados exercícios de coordenação. Clique aqui para saber mais.

Avaliação e automonitoramento do apertamentod os dentes.

Evitar fatores causadores do problema, como mastigar goma de mascar frequentemente, mastigar apenas de um lado, e roer unhas.


Referências bibliográficas:

  1. Bubnov RV. Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? EPMA Journal 2012, 3(1). doi:10.1186/1878-5085-3-13.

  2. Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196.

  3. Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.

  4. Mohamed Elbarbary M, Oren A, Goldberg M, Freeman BV, Mock D, Tenenbaum HC, Azarpazhooh A. Masticatory Myofascial Pain Syndrome: Implications for Endodontists, J Endodontics, 48 (1), 2022, 55-69. https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.10.004.

  5. Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003.

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