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Pontos gatilhos miofasciais - Masseter


Pontos gatilhos miofasciais - Masseter


Aspectos anatômicos relevantes do músculo masseter

Figura 1 - localização anatômica do masseter. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013


Inervação: nervo massetérico (nervo mandibular (V/3)).

Origem: arco zigomático:

  • parte superficial: margem distal, dois terços anteriores,

  • parte profunda: terço posterior, superfície medial.

Inserção:

  • parte superficial: ângulo mandibular, tuberosidade massetérica,

  • parte profunda: superfície lateral do ramo mandibular.

Função: fechar a mandíbula.


Sintomas associados ao ponto gatilho miofascial


Figura 2 - localização dos pontos gatilhos miofasciais do masseter. Ponto gatilho 1: figura mais à esquerda; ponto gatilho 2, segunda imagem da esquerda para direita; ponto gatilho 3: terceira imagem da esquerda para direita; ponto gatilho 4: a imagem mais à direita.

  • Dor na região das orelhas ou bochechas.

  • Dor facial periorbital.

  • Dor frontal (quadro complexo).

  • Dor na região dos dentes.

Possíveis diagnósticos diferenciais: dor facial atípica, dor na articulação temporomandibular, síndrome de Costen, dor de dente crônica de causa desconhecida.


Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes

Pontos gatilhos

Localização

Dor referida

Pontos de acupuntura

​1, 2 e 3

Superficial

​Bochechas, maxilar superior, pré-molares

4

Profunda

​Parte profunda da orelha, área periauricular, bochechas

E7

Avaliação clínica

Para a realização do diagnóstico de uma dor miofascial associada ao músculo masseter é importante entender quais as características da dor e sua localização, além do padrão de dor referida associada. O histórico da realização de tratamento dentário, além da presença de dor à mastigação, pode sinalizar uma maior tensão do masseter. Em muitas situações, a presença do conjuge pode ajudar a sinalizar se o paciente range os dentes à noite. As vezes pode estar presente um clique na articulação temporomandibular.

Na inspeção, podem estar presentes a hipertrofia muscular do masseter, assimetria quando se abre a boca e movimentos assimétricos da boca durante a fala.

.A melhor forma de avaliar os masseteres é solicitar que o paciente fique sentado em uma cadeira ou em decúbito dorsal na mesa de exame. Pede-se para o paciente abrir a boca e, caso esta abertura da boca seja inferior a dois dedos (cerca de 4cm), isto é considerado patológico e sinaliza que pode haver uma tensão exagerada do masseter. Após isso, solicita-se que o paciente feche e abra a boca, para verificar eventual assimetria. Em seguida, é feita a palpação superficial do músculo e, após, a palpação profunda, com o dedo indicador do examinador na parte intraoral do paciente e o polegar do examinador na parte extraoral (utilizando evidentemente uma luva do procedimento).

Em algumas situações, há necessidade de avaliação do dentista, especialmente quando há algum sinal de comprometimento da articulação temporomandibular e dos dentes. A realização de exames de imagem, preferencialmente a ressonância magnética, pode ser útil em determinadas situações.


Considerações sobre o músculo masseter

Ele é um músculo que produz uma tensão mecânica muito importante, com força suficiente para quebrar o arco zigomático, o que não acontece pela presença de uma resistente fáscia que distribui a carga mecânica através de sua inserção na região temporal do crânio. Entretanto, esta situação pode levar a presença da dor de cabeça tensional, que pode ser um sinal de comprometimento do masseter.

Em muitas situações, especialmente em distúrbios crônicos, podem haver comprometimento da articulação temporomandibular associado. O uso frequentes de goma de mascar pode aumentar a tensão do masseter e provocar sua hipertrofia.

O acompanhamento conjunto com o dentista pode ser útil, especialmente se houver necessidade de um tratamento ortodôntico, placas dentárias ou algum outro cuidado odontológico associado.

O uso da eletroterapia analgésica pode ser interessante para promover o relaxamento muscular.


Abordagem terapêutica não invasiva

Para a realização da liberação miofascial do ponto gatilho, deve se pedir para o paciente ficar com a boca ligeiramente aberta, para identificação extraoral das bandas tensas, e, após isso, buscar através da técnica em pinça, com o polegar do terapeuta na região intraoral e o seu indicador ou dedo médico na região extraoral. Quando atingida a posição correta, realizar a mobilização suave e indolor da articulação temporomandibular.

Para realizar o alongamento do masseter, é necessário que o paciente abra a boca e poder ser feito o alongamento puxando o músculo para a frente e para baixo, com ambas as mãos, conforme Figura 3.

Figura 3 - manobra para o alongamento do músculo masseter. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.


Para realizar a tração anterior na mandíbula, deve se agarrar os dentes inferiores e o maxilar inferior no meio (incisivos) com os dedos (polegar no assoalho da boca, indicador e dedo médio intraoral), e, depois disso, executar a tração anterior.

Para realizar a tração caudal na mandíbula, deve ser realizado o mesmo posicionamento das mãos que o da tração anterior; após isso deve ser puxada apenas a mandíbula com cuidado em uma direção ligeiramente anterior; em seguida, puxe-a com cuidado na direção caudal.

A aplicação de calor ou frio, na temperatura que dê mais conforto para o paciente, pode ser uma estratégia interessante para o controle da dor, podendo serem feitas compressas quentes ou frias, envoltas em uma toalha.


Técnicas da infiltração do ponto gatilho

Na infiltração dos pontos gatilhos do masseter, o paciente deve ficar em decúbito dorsal na mesa de exame ou na posição sentada. Caso seja a primeira vez na qual o paciente é submetido à infiltração, preferencialmente é melhor que ele fique deitado em vez de sentado.

Antes de realizar a infiltração, o médico deve definir qual a estratégia que irá utiliza (agulhamento a seco ou infiltração com anestésico local associado ou não à outro tipo de medicação, como a toxina botulínica). Antes de preparar os materiais necessários, é fundamental explicar o paciente sobre os potenciais benefícios e riscos envolvidos no procedimento e esclarecer eventuais dúvidas.

Após o consentimento do paciente, solicita-se que a boca deve ficar ligeiramente aberta, podendo ser necessária uma cunha bucal. Pode ser inserida a agulha de forma inclinada no local correspondente ao ponto de acupuntura ID18 ou inserir a agulha de forma vertical no local correspondente ao ponto de acupuntura E5. Para avaliar a profundida na qual a agulha pode ser inserida, pode ser utilizada a técnica de proteção do dedo, conforme Figura 4a, ou o dedo indicador intraoral, como suporte, como na Figura 4b.

Figura 4 - técnicas para avaliação da profundidade e proteção para redução do risco de atravessamento do masseter durante a infiltração dos seus pontos gatilhos. (a) técnica da proteção do dedo; (b) uso do indicador como suporte. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.


Como o masseter possui alguns pontos gatilhos, é importante avaliar o padrão de dor e realizar a infiltração dos pontos gatilhos envolvidos. Além disso, deve se ficar atento com o gânglio pterigopalatino, pelo risco de parestesia durante o procedimento.


Uso das técnicas de acupuntura para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais do masseter


Acupuntura Chinesa Clássica

Pontos locais e loco-regionais (também contralaterais): E5, E6, E7, ID18.

Pontos distais: BP6, E36, ID3, TA5, VB20, B20.

Pontos de controle/pontos sintomáticos: E43, E44, ID2, VC21, R27.


Técnicas de microsistema

Orelha: articulação temporomandibular, mandíbula superior, mandíbula inferior, ponto Jérôme.

Craniopuntura de Yamamoto (YNSA): pontos A, ponto da boca, testa.

Boca: pontos intraorais retromolares e vestíbulo.

Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde a ID2 (ou arredores).


Técnica de Kiiko Matsumoto

Se houver causa neurológica dos sintomas musculares: VC12 e VC10.

Se houver sensibilidade na área do meridiano do estômago: E44 e E45 (metal e água).

Um ponto cerca de 1 cm abaixo do VB21, agulhamento vertical muito eficaz no curso das fibras de cima para baixo.



Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento

Admistrar as respostas emocionais perante o estresse.

Avaliar as potenciais fontes de preocupação e buscar a resolução dos problemas.

Como é o primeiro músculo a apresentar tensão em situações de estresse emocional, é importante identificar e gerenciar as situações estressantes, especialmente no surgimento da tensão muscular.


Referências bibliográficas:

  1. Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196.

  2. Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.

  3. Mohamed Elbarbary M, Oren A, Goldberg M, Freeman BV, Mock D, Tenenbaum HC, Azarpazhooh A. Masticatory Myofascial Pain Syndrome: Implications for Endodontists, J Endodontics, 48 (1), 2022, 55-69. https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.10.004.

  4. Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003.

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