Embora o ombro hemiplégico seja o local mais comum para a dor após o AVC, a dor também pode ocorrer em outras regiões do corpo. A síndrome complexa de dor regional pode afetar outras regiões do corpo além do ombro. A ossificação heterotópica é extremamente rara, mas pode afetar grandes articulações do lado hemiparético do corpo, geralmente em pacientes que apresentam alguma lesão traumática coexistente. Um grande número de lesões musculoesqueléticas pode ocorrer, variando de entorses de tornozelo agudas, a lesões subagudas, como inflamação do joelho recurvatum durante a marcha, as condições crônicas, como contraturas articulares. A osteoartrite pode ser acelerada quando a biomecânica normal é alterada por paralisia, tônus anormal, perda sensorial e problemas de planejamento motor.
A dor central pós-AVC é caracterizada como uma dor constante ou intermitente que ocorre após o AVC, que está localizada em áreas do corpo que apresentam anormalidades sensoriais. A dor central no AVC pode ocorrer após danos a qualquer parte das vias espinotalâmica ou talamocortical. Embora a dor central pós-AVC ocorra com menos frequência do que a dor central na esclerose múltipla ou lesão da medula espinhal, tem uma incidência significativa de 8%, com dor moderada a intensa ocorrendo em 5% dos pacientes. O início da dor varia muito entre 1 semana e 6 anos após o AVC, com a maioria (63%) ocorrendo no primeiro mês e muito poucos apresentando dor no momento do AVC agudo. A dor pode ser descrita como ardor (50%), dolorida (35%), picada (20%) ou lacerante (15%). Mudanças na temperatura, toque, movimento ou emoção podem piorar a dor, enquanto o repouso mais comumente alivia a dor. Alguns pacientes relatam que o frio, o calor ou o movimento alivia a dor. No exame, 72% terão alodínia aos movimentos, toque, estimulação térmica ou uma combinação destes. Quase 60% terão hiperpatia com o teste de picada de agulha na área afetada e mais de 35% relatarão sensação de picada reduzida.
A fisiopatologia da síndrome dolorosa central pós-AVC não é bem compreendida, e as teorias de sua etiologia foram extrapoladas a partir dos medicamentos que mostraram eficácia no tratamento. Portanto, o mecanismo da dor central pós-AVC inclui mudanças neuroplásticas no córtex sensorial via sistema receptor de glutamato-NMDA, redução da inibição intracortical ou espinhal do GABA, redução da modulação noradrenérgica das vias de dor aferentes alteradas ou alteração da atividade simpática perifericamente.
A tratamento medicamentoso para os pacientes com dor central pós-AVC inclui amitriptilina (25 a 75 mg), que reduziu a dor em 67% dos pacientes contra apenas 7% daqueles com placebo. Outros antidepressivos tricíclicos também podem ser eficazes modulando as vias adrenérgicas.
A carbamazepina pode reduzir a dor em 37% dos pacientes com dor central pós-AVC, assim como outros agentes estabilizadores de membrana, como fenitoína, lidocaína intravenosa ou mexiletina. No entanto, a mexiletina não foi bem tolerada em ensaios clínicos. A cetamina intravenosa, um bloqueador NMDA, pode reduzir temporariamente a dor após a infusão. A lamotrigina é um anticonvulsivante oral com atividade bloqueadora de NMDA e pode reduzir a dor em 2 pontos em uma escala visual analógica em 40% dos pacientes. Os agonistas eficazes do GABA incluem tiopental e propofol intravenosos e baclofeno ou midazolam intratecal. A gabapentina é o medicamento mais comumente prescrito para dor central pós-AVC. A gabapentina também pode ser eficaz na redução da dor por meio de sua via GABAérgica. As abordagens não farmacológicas, como a estimulação elétrica nervosa transcutânea, têm eficácia variável. Um quarto dos pacientes descobrirá que a estimulação elétrica nervosa transcutânea reduz efetivamente a dor a longo prazo, enquanto um terço dos pacientes verá que ela piora a dor ou tem eficácia apenas transitória. A estimulação do cérebro cortical pode reduzir a dor central pós-AVC em até 77% dos pacientes, incluindo alguns com alívio completo da dor. Os programas organizados de tratamento da dor interdisciplinar são uma boa opção de referência para o tratamento de pacientes refratários ao tratamento ou que desenvolvem sinais de síndrome de dor crônica.
Referências bibliográficas:
Cifu, D. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th edition. Elsevier, 2020
Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007