Um bloqueio do nervo genicular é uma injeção no joelho que pode fornecer alívio temporário da dor. Os médicos os usam para dores crônicas no joelho e para controlar a dor após uma cirurgia no joelho. Os resultados podem variar de pessoa para pessoa. Algumas pessoas experimentam alívio da dor, enquanto outras não apresentam alívio do quadro álgico.
Este bloqueio consiste em uma injeção de anestésico local perto de certos nervos do joelho para fornecer alívio temporário da dor. A injeção do anestésico pode ser combinada os corticosteróides dependendo da necessidade.
Anatomia e fisiologia
Os nervos geniculares são ramos sensitivos dos nervos tibial, fibular comum e obturador. Eles fornecem inervação para a cápsula da articulação do joelho e ligamentos intra-articulares e extra-articulares (Figura 1).
Os nervos geniculares compreendem o nervo genicular medial superior (SMGN), nervo genicular lateral superior (SLGN), nervo genicular medial inferior (IMGN), nervo genicular lateral inferior (ILGN) e nervo genicular tibial médio e recorrente.
Figura 1 - nervos envolvidos na inervação do joelho. Adaptado de: Ghosh, P., Kohan, L. (2022). Genicular Nerves Blocks. In: Souza, D., Kohan, L.R. (eds) Bedside Pain Management Interventions. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11188-4_71
Os nervos geniculares que são submetidos ao bloqueio usando orientação por ultrassom são o SMGN, SLGN e IMGN (Figura 2). Ocasionalmente, mas raramente, o ILGN é direcionado, no entanto, sua proximidade com o nervo fibular comum pode estar associada a um risco aumentado de pé caído.
Figura 2 - representação esquemática de um joelho direito mostrando os nervos geniculares e os ligamentos e tendões circundantes relevantes (imagem produzida pelo Sr. Benjamin Dickens). SLGN (*), Nervo Genicular Lateral Superior; SMGN (*), Nervo Genicular Medial Superior; IMGN (*), Nervo Genicular Medial Inferior; ITB, Banda Iliotibial; AdM, tendão do adutor magno; MCL, ligamento colateral medial; BF, Bíceps Femoral; LCL, ligamento colateral lateral. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
Os nervos geniculares são pequenos e difíceis de visualizar no ultrassom; no entanto, eles estão próximos das artérias geniculares. A proximidade dos nervos com as artérias geniculares fornece um ponto de referência útil para direcionar os nervos sob ultrassom.
O SLGN origina-se da divisão fibular comum do nervo ciático 8 a 10 cm superior à linha articular do joelho. Ele viaja em direção ao aspecto superolateral da cápsula do joelho profundamente ao músculo bíceps femoral e à banda iliotibial. O SLGN e a artéria genicular lateral superior associada (SLGA) passam perto da junção do epicôndilo lateral e do eixo distal do fêmur (Figura 2). O SLGN inerva o ligamento colateral lateral e a região lateral e anteroinferior da cápsula.
O SMGN e IMGN são ramos do nervo tibial na fossa poplítea. O nervo tibial é um ramo terminal do nervo ciático. Ele corre medialmente através do tecido adiposo até a fáscia profunda e depois em direção ao ponto médio entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmio. Existem três ramos do nervo tibial que se unem às artérias geniculares mediais superior, média e inferior.
O SMGN e a artéria genicular medial superior (SMGA) seguem ao redor da diáfise femoral e passam entre o tendão do adutor magno e o epicôndilo femoral medial e depois descem anteriormente ao tubérculo adutor (Figura 2). O SMGN corre ao longo da borda medial do côndilo femoral 2,1–3,9 mm do córtex ósseo.
O IMGN e a artéria genicular medial inferior (IMGA) estão situadas horizontalmente ao redor da parte inferior do epicôndilo tibial medial e passam por baixo do ligamento colateral medial. Eles podem ser vistos a meio caminho entre o pico do epicôndilo tibial medial e as fibras distais do ligamento colateral medial (LCM) quando ele se insere na tíbia (Figura 2). O IMGN pode ser visto a 1,1–2,9 mm do córtex ósseo do epicôndilo tibial medial.
O GNSM e o IMGN inervam a porção posterior e perimeniscal da cápsula e o revestimento sinovial. O IMGN envolve os ligamentos cruzados e é extra sinovial.
Uma ferramenta importante para localização dos nervos geniculares é o uso do ultrassom, com a busca das artérias geniculares e, como consequência, a localização dos nervos.
Nervo genicular superolateral
O transdutor é colocado coronalmente sobre o epicôndilo lateral e movido lentamente em direção cefálica paralela ao fêmur seguindo a curva do eixo femoral lateral até que a seção transversal da SLGA seja visualizada. O Doppler colorido é útil para visualizar a artéria e, se observado, o SLGN adjacente profundamente à banda iliotibial (ITB) e ao músculo bíceps femoral (Figura 3).
Figura 3 - (a) Colocação do transdutor para uma visão transversal do SLGN direito e (b) a imagem de ultrassom Doppler colorido correspondente SLGN (seta branca) e SLGA (seta laranja). Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
O transdutor é girado aproximadamente 90° para visualizar as fibras SLGN em uma orientação longitudinal, seguindo de posterior para anterior, adjacente à diáfise femoral (Figura 4).
Figura 4 - (a) Colocação do transdutor para uma visão longitudinal do SLGN direito e (b) a imagem de ultrassom em modo B correspondente com o nervo visto entre as pinças. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
Nervo genicular superomedial
O transdutor é colocado coronalmente sobre o epicôndilo medial e movido lentamente em direção cefálica seguindo o eixo femoral até que a seção transversal do SLGA seja visualizada com Doppler colorido e, se vista, o SMGN adjacente localizado profundamente ao músculo adutor magno (Figura 5).
Figura 5 - (a) imagem de ultrassom Doppler colorido mostrando o SMGN (seta laranja) e o SMGA (seta branca) e (b) posicionamento do transdutor para uma visão transversal do SMGN direito.(a) imagem de ultrassom com o SMGN delineado por pinças. (b) colocação do transdutor para uma visão longitudinal do SMGN direito. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
O transdutor é girado aproximadamente 90 graus para visualizar as fibras SMGN em uma orientação longitudinal, seguindo de posterior para anterior, adjacente ao eixo femoral (Figura 6).
Figura 6 - (a) imagem de ultrassom com o SMGN delineado por pinças. (b) colocação do transdutor para uma visão longitudinal do SMGN direito. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
Nervo genicular inferomedial
O transdutor é colocado em uma orientação coronal sobre o ligamento colateral medial ao nível do menisco medial. O transdutor é movido inferiormente seguindo o MCL até sua fixação no côndilo medial da tíbia até que o IMGA seja visto no doppler colorido com o IMGN adjacente (Figura 7).
Figura 7 - (a) imagem de ultrassom doppler colorido do IMGN (seta laranja) e IMGA (seta branca) e (b) colocação do transdutor para uma visão transversal do IMGN direito. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
O transdutor é girado até que as fibras nervosas possam ser vistas em uma orientação longitudinal curvando-se ao redor do côndilo tibial (Figura 8).
Figura 8 - (a) imagem de ultrassom mostrando o IMGN na orientação longitudinal (setas) e (b) a colocação do transdutor para uma visão longitudinal do IMGN direito. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
Nervo genicular inferolateral
Embora não seja prática padrão realizar o bloqueio no ILGN devido ao maior risco de causar queda do pé e pela sua menor participação na inervação do joelho, vale a pena uma breve menção sua. O transdutor é colocado paralelo ao ligamento colateral lateral (LCL) do joelho. O ILGA e o ILGN podem ser vistos profundamente ao segmento médio-distal do ligamento (Figura 9).
Figura 9 - uma imagem ultrassonográfica com doppler colorido do ILGN (seta laranja) e ILGA (seta branca) vista profundamente ao LCL. Adaptado de: Merrin E, Grimshaw LA. Technique for ultrasound-guided radiofrequency denervation of genicular nerves for chronic knee pain. Australas J Ultrasound Med, 24 (4) (2021), 238-245. https://doi.org/10.1002/ajum.12280
Indicações
A principal indicação do bloqueio do nervo genicular é o alívio da dor crônica do joelho que não teve resposta satisfatória com o tratamento conservador, como a fisioterapia, os anti-inflamatórios e a infiltração intra-articular de corticoides. A principal causa de dor crônica é a osteoartrose (osteoartrite) do joelho.
Também pode ser indicada para aliviar a dor moderada a grave no pós operatório de cirurgias do joelho no pós-operatório, como na artroplastia total do joelho.
Contra-indicações
O bloqueio dos nervos geniculares não estão indicados quando o paciente se recusa a realizar o procedimento. A incapacidade de cooperar durante o procedimento é uma contraindicação relativa, pois a maioria dos bloqueios de nervos periféricos é feita em pacientes acordados e ele podem se movimentar involuntariamente e isso pode alterar o posicionamento da agulha. No entanto, a realização de bloqueios de nervos periféricos é considerada segura, especificamente ao usar a orientação por ultrassom.
Pacientes com alergia comprovada a todos os anestésicos locais não poderão receber bloqueios de nervos periféricos, embora isso seja extremamente raro.
Caso seja considerado o uso associado de corticoides injetáveis, é fundamental verificar se o paciente não apresenta alergia a eles.
Equipamentos e materiais
Uma máquina de ultrassom de diagnóstico é usada para realizar bloqueios nervosos periféricos guiados por ultrassom.
A agulha de bloqueio de bisel curto ecogênico é comumente usada para bloqueios de nervo de injeção única. O tamanho da agulha deve ser escolhido durante a avaliação ultrassonográfica prévia ao procedimento.
A escolha do anestésico local é deixada para o médico que realiza o procedimento, mas várias concentrações de bupivacaína ou ropivacaína são típicas. É muito comum o uso da lidocaína. Às vezes, outros medicamentos são adicionados à solução de bloqueio para melhorar a qualidade ou prolongar a duração do bloqueio do nervo, como o uso de corticoides injetáveis.
Solução alcoólica com clorexidine.
Uma seringa apropriada com tubo de extensão.
Cobertura e gel para sonda de ultrassom.
Equipe necessária
Médico injetor e, eventualmente, médico anestesista e equipe de enfermagem, quando houver necessidade de sedação.
Preparação
O paciente deve se deitar em decúbito dorsal em uma mesa clínica para evitar uma resposta vaso vagal, com a perna afetada exposta do meio da coxa para baixo.
O joelho acometido é apoiado por uma cunha triangular ou um travesseiro de forma a posicionar o joelho em aproximadamente 30 graus de flexão (ajustando de acordo com o conforto do paciente).
A pele que cobre o local do bloqueio deve ser amplamente preparada com solução alcoólica de clorexidina a 2% e deixada secar. A solução de bloqueio pode ser aspirada para uma seringa de tamanho apropriado, conectada à agulha de bloqueio com tubo de extensão e lavada para remover o ar do sistema.
Em alguns casos, pode haver necessidade do uso de um sedativo leve, via intravenosa para ajudar no relaxamento.
Se houver um grande derrame articular presente no recesso suprapatelar, o derrame é aspirado antes da realização do bloqueio dos nervos geniculares. Em algumas situações, deve ser feita a análise do material coletado na punção.
Técnica
O primeiro passo é a localização ultrassonográfica dos nervos geniculares superolateral, superomedial e inferomedial. O transdutor deve ser colocado paralelamente ao eixo do osso longo e movido para cima ou para baixo para identificar o epicôndilo do osso longo (Figura 10). Conforme mostrado na Figura 11, as artérias geniculares foram identificadas próximas ao periósteo nas junções do côndilo e nas diáfises do fêmur e da tíbia, e confirmadas pelo o doppler colorido. Consequentemente, os pontos-alvo da injeção dos nervos geniculares foram próximos a cada artéria genicular (os SMGN, SLGN e IMGN acompanham sua artéria genicular correspondente). Após a localização, o tamanho da agulha é escolhido de acordo com a profundidade para acesso do local de aplicação encontrada pelo ultrassom. A agulha deve ser inserida no plano do eixo longo do transdutor do ultrassom (Figura 10). Após a confirmação da colocação da ponta da agulha próxima a uma artéria genicular, uma aspiração suave é realizada e a injeção é administrada.
Figura 10 - posicionamento das agulhas no bloqueio do nervo genicular (imagens feitas pelo Dr. JC Gadsden). Adaptado de: Gadsden JC. To the recipe for TKA analgesia, add the genicular nerve block. Disponível em: <https://www.anesthesiologynews.com/Pain-Medicine/Article/02-21/To-the-Recipe-for-TKA-Analgesia-Add-the-Genicular-Nerve-Block/62452?sub=A1C5F16D9D2EB0683BAAF5C77F93FB673E9A33C115344984C7CB1233BEED> (Acesso em 06 Ago 2023).
Figura 11 - (A) ultrassonografia do joelho no plano longitudinal em paciente com osteoartrite avançada ao nível da metáfise medial da tíbia; (B) o sinal do doppler colorido indica a artéria genicular medial inferior que acompanha o nervo (seta fina); (C) visualização da agulha em plano longitudinal (seta grossa) alcançando o nervo genicular inferomedial. Adaptado de: Elashmawy MM, Shabana AA, Elsaid TO, Elhawary GM. Ultrasound-guided genicular nerve block versus alcoholic neurolysis for treatment of advanced knee osteoarthritis patients. Egyptian Rheumatol, 44 (4) (2022), pp. 307-311
Em relação a escolha das medicações para serem injetadas no bloqueio dos nervos geniculares, na prática clínica e a maior parte dos estudos científicos utilizam os anestésicos locais, especialmente a lidocaína e a bupivacaína, em volumes variando de 2 a 4 mL. O uso associado de corticoides, principalmente de triancinolola ou betametasona, tem sido documentado. Em alguns casos, pode ser utilizado soluções alcoólicas (com concentração de 50% ou 99%) ou fenol glicerinado a 7%.
O objetivo do bloqueio dos nervos geniculares é o alívio completo da dor, entretanto se a dor diminuir em 50%, isso é significativo para o paciente e é considerado um uma boa resposta ao procedimento.
Complicações
Os efeitos adversos mais comuns são a presença de dor e um leve hematoma no local da injeção, mas isso geralmente é leve e desaparece dentro de alguns dias.
As complicações dos bloqueios dos nervos geniculares são raras e elas incluem:
Infecção no local da injeção.
Sangramento no local da injeção.
Administração acidental do medicamento na corrente sanguínea.
Administração acidental do medicamento na articulação do joelho.
Administração acidental do medicamento ao nervo fibular comum, o que pode causar queda do pé (neste caso não deve ser realizado o bloqueio do nervo genicular inferolateral, para a prevenção deste tipo de complicação).
Significado clínico
O bloqueio dos nervos geniculares pode promover alívio temporário da dor, que pode ajudar na melhora da mobilidade e na qualidade de vida de pacientes com problemas crônicos dos joelhos, especialmente naqueles que possuem um quadro grave de alteração articular e que, por diversos motivos, não podem se submeter a uma cirurgia no joelho.
Quando há uma boa resposta no controle da dor dos joelhos com o bloqueio dos nervos geniculares (melhora de pelo menos 50% da intensidade da dor após seis horas da realização do procedimento), pode ser considerada a recomendação de ablação por radiofrequência do nervo genicular.
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