Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - imagens dos nervos
A ultrassonografia é uma excelente modalidade para avaliação do tecido nervoso periférico. As capacidades dinâmicas e de alta resolução permitem medições precisas até de mudanças sutis, detecção de alteração da estrutura interna e efeito dinâmico do tecido circundante. O desenvolvimento de habilidades para imagiologia de nervos periféricos pode ser usado para o reconhecimento adequado do tecido em avaliações musculoesqueléticas, avaliação diagnóstica de neuropatias focais e generalizadas e na identificação de bloqueios nervosos.
Arquitetura normal
A aparência do nervo na ultrassonografia é a de um padrão fascicular ininterrupto (Figura 1).
Figura 1 - Ultrassonografia demonstrando uma visão de eixo longo do padrão fascicular ininterrupto do nervo normal (setas amarelas).
Esse aspecto difere do padrão intercalado típico dos tendões (Figura 2). Os fascículos nervosos hipoecóicos (escuros) são vistos entre o epineuro hiperecóico (brilhante).
Figura 2 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo longo do padrão fibrilar intercalado fino de um tendão (setas vermelhas) em contraste com o padrão fascicular de um nervo (setas amarelas).
Na visão de eixo curto, isso cria uma aparência que é frequentemente descrita como semelhante a um “favo de mel” (Figura 3).
Figura 3 - Ultrassonografia demonstrando um nervo (setas amarelas) em vista de eixo curto. Observe os fascículos redondos hipoecóicos (escuros) circundados pelo epineuro hiperecóico.
Histologicamente, os fascículos são envolvidos por perineuro e as fibras nervosas são cobertas por endoneuro (Figura 4).
Figura 4 - Ilustração dos componentes de um nervo periférico, demonstrando a fibra nervosa coberta pelo endoneuro, o fascículo nervoso coberto pelo perineuro e os grupos de fascículos cobertos pelo epineuro.
A bainha externa é denominada epineuro ou "epineuro externo" e o tecido entre os fascículos e o epineuro externo às vezes é referido como "epineuro interno". os nervos frequentemente têm artérias e veias que os acompanham e é necessário reconhecê-los para uma identificação confiável (Figura 5).
Figura 5 - Ultrassonografia demonstrando uma visão do eixo curto do nervo tibial ao nível do tornozelo. As artérias e veias tibiais posteriores acompanhantes podem ser usadas para ajudar a identificar o nervo.
A imagem doppler pode ser usada para tentar ver o fluxo em vasos suspeitos (Figura 6).
Figura 6 - Ultrassonografias demonstrando o uso do Doppler potente (A) e colorido (B) para identificar a artéria e veias tibiais. O fluxo é criado através das veias, alterando a quantidade de pressão do transdutor.
As veias podem ser identificadas por sua compressibilidade (Figura 7).
Figura 7 - Ultrassonografias demonstrando uma visão do eixo curto do nervo sural. A veia safena menor hipoecóica (escura) é usada como referência para identificar o nervo. Observe que a veia é altamente visível com menos pressão do transdutor (A), mas é comprimida e menos conspícua com mais pressão do transdutor (B).
Os nervos geralmente possuem vasos intraneurais; entretanto, eles geralmente não são prontamente identificáveis na ultrassonografia. É importante identificar com segurança as estruturas vasculares maiores, para que sejam diferenciadas do nervo ao realizar as medições. Freqüentemente, a varredura proximal e distal pode melhorar essa determinação. O uso de Doppler também é útil quando necessário (Figura 8).
Figura 8 - Imagens de ultrassom de uma visão do eixo curto do nervo ulnar no túnel ulnar. A imagem em escala de cinza (A) mostra que o nervo e a artéria parecem hipoecóicos (escuros) em relação ao tecido circundante. O uso do Doppler (B) ajuda a distinguir a artéria ulnar do nervo.
Técnicas de visualização dos nervos
Os nervos são geralmente mais fáceis de identificar na visão do eixo curto. Devem ser feitos esforços para identificar a arquitetura fascicular e distingui-la do tecido circundante (Figura 9).
Figura 9 - Ultrassonografia demonstrando uma visão do eixo curto do nervo ulnar no túnel cubital. O tecido nervoso é distinto do tecido muscular circundante, neste caso as duas cabeças do flexor ulnar do carpo (FCU1, FCU2). Seguir o nervo para frente e para trás no eixo curto pode ajudar a aumentar a visibilidade, acentuando o contraste em relação a outro tecido.
A varredura para frente e para trás pode ajudar a distinguir o tecido nervoso de outro tecido circundante. Outras técnicas usadas para melhorar a visualização do nervo incluem o movimento do tecido circundante, balançar ou alternar o transdutor ou mover-se para uma posição onde haja mais contraste do tecido circundante em relação ao nervo (Figura 10).
Figura 10 - Imagens de ultrassom demonstrando o uso da anisotropia para ajudar a distinguir o tecido nervoso do tendão. As imagens demonstram uma visão do eixo curto do nervo mediano (setas amarelas) e tendões flexores circundantes (setas vermelhas) no túnel do carpo. A imagem (A) demonstra a aparência com o transdutor ortogonal ao nervo e aos tendões. Na imagem (B), o transdutor é alternado, diminuindo o artefato anisotrópico do tecido. Observe que o artefato anisotrópico é consideravelmente maior com os tendões, resultando em uma mudança mais dramática na ecotextura. Isso ilustra como alternar o transdutor pode aumentar a visibilidade do nervo.
O uso de marcos anatômicos pode ajudar a identificar a localização de alguns nervos (Figura 11).
Figura 11 - Ultrassonografia que demonstra um exemplo de identificação de nervos mais desafiadores com base em outra referência anatômica. Os diferentes nervos periféricos são identificados com base em sua posição em relação à artéria axilar (seta vermelha).
Ao seguir o curso de um nervo no eixo curto, geralmente é mais eficaz fazer a varredura rapidamente do que muito lentamente para acentuar o contraste no tecido. Usar grandes quantidades de gel de acoplamento é útil para facilitar isso. O examinador deve estar vigilante sobre a quantidade de pressão que está sendo colocada no tecido pelo transdutor. A pressão excessiva pode alterar a forma do nervo subjacente, bem como comprimir o tecido circundante. Isso inclui estruturas vasculares circundantes, como veias, que muitas vezes podem ajudar na localização (Figura 7).
Em algumas circunstâncias, o uso de uma pressão mais alta do transdutor pode melhorar a qualidade da imagem de um nervo relativamente profundo (Figura 12).
Figura 12 - Imagens de ultrassom mostrando o eixo curto do mesmo nervo ciático (setas amarelas) demonstrando o benefício potencial do aumento da pressão do transdutor. A imagem em (A) está com a pressão do transdutor de luz e a imagem em (B) aumentou a pressão do transdutor. Observe o aumento da resolução da arquitetura fascicular do nervo ciático profundo com o aumento da pressão do transdutor (B).
Os nervos também podem ser medidos com precisão com a maioria dos instrumentos de ultrassom. As medidas transversais da área dos nervos no eixo curto são as mais comumente usadas. Isso pode ser realizado tanto pelo traçado direto dentro da borda do nervo quanto mais indiretamente pelo uso de compassos de calibre e uma elipse. Com qualquer uma das técnicas, a medição deve ser realizada na face interna do epineuro externo (Figura 13).
Figura 13 - Imagens de ultrassom de vistas de eixo curto de um nervo. A imagem em (A) é o nervo com o transdutor posicionado em posição perpendicular observada pela menor área de seção transversal. A imagem em (B) é a mesma imagem com o nervo medido usando o método de rastreamento direto. Observe que o traço está na borda interna do epineuro externo.
Uma vez que a experiência adequada foi adquirida, o método de rastreamento direto é geralmente preferível para confiabilidade. Deve-se ter cuidado para estabelecer que a medida do nervo está sendo obtida com a imagem o mais perpendicular possível para obter uma medida confiável. Isso geralmente significa que o transdutor deve ser orientado para criar a menor área de seção transversal possível, mantendo um eixo curto plano. A obliquidade da imagem pode criar uma grande área transversal com artefato imprecisa (Figura 14).
Figura 14 - Imagens de ultrassom de vistas em eixo curto do nervo mediano no antebraço. A imagem em (A) demonstra o nervo com o transdutor na posição perpendicular adequada e (B) mostra o traçado direto para a área transversal dessa imagem. A imagem em (C) demonstra o nervo com o transdutor em uma posição um tanto oblíqua ao nervo, criando a aparência de uma área transversal anormalmente grande. A imagem em (D) mostra o método de traçado direto com a imagem oblíqua. Essas imagens ilustram a importância de ser precisamente perpendicular ao nervo para obter medições precisas da área transversal.
Com os nervos de tamanho relativamente pequeno, a medição do diâmetro no eixo curto, em vez da área da seção transversal, é mais prática porque uma área de seção transversal confiável não pode ser obtida. O diâmetro também é usado para medição de nervos em vista de eixo longo (Figura 15). A medição neste plano costuma ser mais desafiadora porque os nervos muitas vezes não seguem um curso reto. O nervo deve ser examinado o suficiente para estabelecer que o transdutor está alinhado de forma adequada sobre o diâmetro máximo do nervo. A região circundante deve ser avaliada para confirmar com segurança que apenas o tecido nervoso está sendo medido. As medidas de diâmetro também devem ser correlacionadas com aquelas obtidas em vista de eixo curto para confirmar a precisão.
Figura 15 - Imagens de ultrassom de uma visão de eixo longo do nervo mediano (A), bem como uma visão da mesma imagem com medida do diâmetro (B).
Patologia dos nervos
O aparecimento de nervos periféricos na ultrassonografia devido a lesão focal ou doença generalizada pode ser variável e geralmente está relacionado à extensão da patologia. As neuropatias focais freqüentemente se apresentam com edema anormal que geralmente é próximo ao local da lesão (Figura 16).
Figura 16 - Ilustração de uma compressão de nervo. O nervo mostra aumento focal imediatamente próximo ao local de aprisionamento (setas vermelhas).
No entanto, pode haver alguma variação na apresentação (Figura 17).
Figura 17 - Imagens de ultrassom deomonstrando visualizações do eixo longo do edema do nervo em diferentes neuropatias de encarceramento. A imagem em (A) mostra um padrão de compressão típico com uma neuropatia ulnar no cotovelo com constrição distal (superior
seta amarela à direita) e um alargamento focal mais proximal (seta amarela inferior à esquerda). As outras imagens mostram neuropatia mediana pós-operatória no túnel do carpo. Em (B), há constrição focal por cicatriz no meio e alargamento proximal e distal a esse nível. A imagem em (C) mostra um aumento difuso entre duas áreas de constrição focal. Em (D), o nervo mediano está difusamente inchado com várias áreas de amarração da cicatriz. Essas imagens demonstram exemplos de diferentes apresentações de neuropatias focais e refletem a necessidade de examinar toda a área de patologia potencial.
Medições precisas e o uso de comparações lado a lado, quando apropriado, podem ser úteis. As medidas usadas com mais frequência são em eixo curto, mas as visualizações em eixo longo também fornecem a perspectiva necessária. Atualmente, há uma variação considerável entre os valores normais publicados em relação às áreas de seção transversal com muitos nervos periféricos. Isso parece refletir a variação na maneira como os nervos são medidos, entre outros fatores. O nervo mediano no túnel do carpo tem sido o nervo mais frequentemente estudado com ultrassom. Muitos estudos do nervo mediano estabeleceram valores normais ligeiramente diferentes, mas há um consenso geral de que uma área de seção transversal maior que 13 mm quadrados é altamente preditiva para a presença de neuropatia mediana no túnel do carpo. Muitos acham que uma área transversal na área de 10 a 13 mm quadrados também é anormal. O ultrassom também tem sensibilidade para identificar neuropatia mediana que é relativamente semelhante aos estudos de eletrodiagnóstico. O ultrassom, até o momento, não se mostrou tão valioso quanto o eletrodiagnóstico para determinar a gravidade relativa das neuropatias.
O tamanho do nervo periférico varia com o índice de massa corporal, sexo, idade e outros fatores. Usar áreas não afetadas de um nervo periférico como referência pode ser útil para determinar a patologia (Figura 18).
Figura 18 - Imagens de ultrassom demonstrando vistas do eixo curto do nervo mediano (seta amarela) em um indivíduo com nervo mediano no túnel do carpo. A imagem em (A) mostra o nervo mediano no túnel do carpo e (B) mostra o método de traçado direto para calcular a área da seção transversal. A imagem em (C) mostra o nervo mediano ao nível do antebraço distal na região do pronador quadrado (PQ). A imagem em (D) mostra o traçado direto do nervo neste nível. O uso de uma área não afetada, neste caso o antebraço distal, ajuda a ilustrar o grau relativo de anormalidade visto no local da compressão.
Além da medição do tamanho, a identificação de alterações na arquitetura normal do nervo também pode revelar neuropatia (Figura 19).
Figura 19 - Ultrassonografia que demonstra uma visão do eixo longo de uma neuropatia mediana focal (setas amarelas) no antebraço distal de uma lesão por esmagamento. Observe que há edema relativamente mínimo na área da lesão, mas um aumento significativo da arquitetura fascicular.
Não há uma correlação consistentemente boa entre o tamanho dos nervos e a gravidade relativa da neuropatia, mas a interrupção visual da arquitetura fascicular normal está mais frequentemente associada à lesão axonal. A transecção completa do nervo (neurotmese) pode tipicamente ser distinguida de um nervo não funcional com o tecido conjuntivo intacto (axonotmese completa) na ultrassonografia (Figura 20). Esta é uma vantagem do ultrassom sobre o exame físico de rotina e estudos eletrofisiológicos, que não podem distinguir com segurança essas condições. Esta determinação pode aumentar a perspicácia para decisões de tratamento, incluindo intervenção cirúrgica.
Figura 20 - Imagens de ultrassom demonstrando vistas em eixo longo de lesões nos nervos periféricos. O ultrassom pode freqüentemente demonstrar a diferença entre uma axonotmese funcional com tecido conjuntivo ainda em continuidade (A) e uma neurotmese completa onde o tecido conjuntivo não está em continuidade (B). Observe em (B) que o tecido nervoso está separado (setas amarelas). Esta é uma característica importante das ferramentas de imagem, como o ultrassom, porque essa distinção não pode ser feita de forma confiável com as técnicas convencionais de eletrodiagnóstico.
O ultrassom também pode identificar fatores que podem ser a origem de lesões nos nervos periféricos. Isso inclui tumores intrínsecos e extrínsecos, movimentos anormais e subluxações, tecido invasor, hematoma, cicatriz e outras alterações pós-cirúrgicas, bem como corpos estranhos. Além disso, a vascularização aumentada pode ser observada em algumas lesões de nervos periféricos com imagem Doppler. O ultrassom é uma ferramenta valiosa para avaliação dos nervos periféricos em uma vasta gama de condições predisponentes. Como acontece com outros tecidos inspecionados em uma avaliação musculoesquelética ou neuromuscular, os achados patológicos devem sempre ser considerados dentro do contexto clínico apropriado, incluindo as informações derivadas da história e do exame físico.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.