Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - imagens dos músculos
O ultrassom fornece imagens de alta resolução dos músculos e pode detectar até anormalidades sutis. As capacidades dinâmicas do ultrassom permitem a identificação da patologia não apreciável com imagens estáticas. O ultrassom permite a medição precisa do tamanho do músculo e pode detectar atrofia, bem como alterações de ecotextura em doenças musculares.
Arquitetura muscular
Os músculos são geralmente mais hipoecóicos (mais escuros) em relação a outros tecidos, como os tendões (Figura 1).
Figura 1 - Ultrassonografia demonstrando o contraste entre músculo e tendão. O músculo mais hipoecóico (mais escuro) no eixo longo é demonstrado (seta amarela) próximo ao tendão hiperecóico (mais claro) no eixo longo. Observe as fibras musculares hipoecóicas em relação à arquitetura fibrilar do tendão. Observe também a aparência diferente do músculo orientado no eixo curto em relação ao transdutor (seta vermelha).
O conhecimento da anatomia muscular é fundamental para a compreensão da região digitalizada, pois o tecido muscular constitui a maior parte da imagem dos membros. Os músculos têm uma arquitetura característica que inclui fibras musculares hipoecóicas intervenientes com tecido conjuntivo hiperecóico que cria o perimísio. a visão de eixo curto do músculo foi descrita como uma aparência de “noite estrelada”. Esta imagem é o resultado do tecido conjuntivo hiperecóico (brilhante) intercalado entre as fibras musculares hipoecóicas (escuras) (Figura 2).
Figura 2 - Ultrassonografia que demonstra a aparência de “noite estrelada” do músculo no eixo curto com perimísio brilhante intermediário intercalado com fibras musculares mais escuras.
O músculo esquelético é feito de fibras musculares individuais que são agrupados em feixes chamados de fascículo (Figura 3).
Figura 3 - Ilustração dos componentes do músculo esquelético. O feixe de fibras musculares circundado por perimísio constitui o fascículo.
O diâmetro da fibra muscular é um pouco menor do que a resolução do ultrassom de alta frequência atual e varia de aproximadamente 40 a 80 μm. Existem diferentes tipos de arranjos de músculos esqueléticos nos membros. isso inclui os músculos penados, paralelos, convergentes e em forma de quadrilátero (Figura 4).
Figura 4 - Ilustrações de vários tipos de músculos: paralelos (A), unipenado (B), bipenado (C), fusiforme (D), multipenado (E), convergente (F) e quadrilátero (G).
Os músculos ondulados que têm muitas fibras por unidade de área são organizados em três tipos: unipenado, bipenado ou multipenado (Figura 5). Os músculos paralelos têm fibras paralelas umas às outras. Quando o músculo de forma paralela se projeta no meio, é considerado fusiforme (Figura 5).
Figura 5 - Ultrassonografia demonstrando a estrutura unipenada do sóleo que se insere no tendão de Aquiles. É mostrada a profundidade da estrutura bipenada do flexor longo do hálux.
Os músculos convergentes possuem fibras que convergem na inserção. Os músculos do tipo quadrilátero possuem fibras paralelas e são orientados no mesmo eixo longitudinal do tendão. Exemplos de músculos do tipo quadrilátero incluem o pronador quadrado e o quadrado plantar Figura 6). A familiaridade com os diferentes arranjos dos músculos melhora o reconhecimento dos marcos musculares.
Figura 6 - Imagem de ultrassom demonstrando uma parte do padrão convergente do deltóide próximo ao padrão fusiforme do bíceps braquial.
Figura 7 - Imagem de ultrassom demonstrando o pronador quadrado em forma de quadrilátero nos eixos longo (A) e curto (B).
Técnicas de imagem muscular
O músculo deve ser escaneado em ambos os eixos curto e longo e uma área suficiente deve ser inspecionada para permitir que a patologia seja detectada quando presente. O transdutor deve ser colocado no plano adequado dos eixos curto e longo, em vez de obliquamente para identificar mais prontamente a arquitetura normal (Figura 8).
Figura 8 - Ultrassonografias demonstrando as vistas do eixo longo (A) e do eixo curto (B) do músculo bíceps braquial. As estrias normais do músculo são vistas em uma visão longitudinal e a arquitetura da seção transversal é bem identificada em uma visão de eixo curto adequada. Inspecionar a arquitetura do músculo é um pouco mais desafiador quando o transdutor está em uma posição oblíqua (C) em relação ao músculo.
O conhecimento da forma normal e do local de inserção e origem do músculo específico que está sendo inspecionado é fundamental para o posicionamento adequado do transdutor.
Os músculos são geralmente mais fáceis de identificar na visualização do eixo curto (Figura 9).
Figura 9 - Ultrassonografia demonstrando uma visão do eixo curto do antebraço volar. A visualização do eixo curto geralmente fornece a melhor perspectiva para localizar marcos anatômicos para auxiliar na identificação correta de diferentes músculos. Nesta vista, os músculos flexor superficial dos dedos (FDS), flexor profundo dos dedos (FDP) e flexor longo do polegar (FPL) são mostrados.
O conhecimento detalhado da anatomia transversal é necessário para isso. Os músculos geralmente também devem ser seguidos ao nível de suas junções miotendíneas, pois este é um local frequente de lesão mecânica. Isso geralmente é mais fácil de identificar no eixo longo (Figura 10). O uso de origens e inserções de tendões também é frequentemente útil para a identificação de músculos, quando necessário.
Figura 10 - Ultrassonografia demonstrando uma visão do eixo longo da cabeça curta e longa do bíceps braquial convergindo para o tendão mais distal. A visão de eixo longo geralmente fornece uma boa perspectiva ao inspecionar a junção miotendinosa.
As capacidades dinâmicas do ultrassom também fornecem uma vantagem significativa sobre outras modalidades de imagem para músculos. O movimento muscular pode ser facilmente visto com a ultrassonografia. Os músculos podem ser vistos se alongando dinamicamente com a contração excêntrica e encurtando e engrossando com a contração concêntrica. Essa aparência também depende se a orientação é no eixo longo ou curto.
PATOLOGIAS MUSCULARES
Deformação muscular
O ultrassom tem uma sensibilidade muito boa para identificação de tensões musculares. Uma história física e uma história apropriada também devem ser usadas para auxiliar na localização, no entanto, a maioria das tensões musculares ocorrem relativamente perto da junção miotendínea do complexo músculo-tendão (Figura 10). Os músculos que cruzam duas articulações, como o gastrocnêmio medial, reto femoral e bíceps femoral, são particularmente suscetíveis a lesões. Deformações de alto grau que envolvem as fáscias, assim como as fibras musculares, são mais fáceis de identificar (Figura 11).
Figura 11 - Ultrassonografias demonstrando uma distensão relativamente aguda e de alto grau do reto abdominal em ambas as vistas de eixo curto (A) e longo (B). O defeito muscular é visualizado pelo sinal hipoecoico (escuro) e irregular (setas amarelas) onde há perda da ecotextura muscular normal.
As tensões de grau inferior que envolvem apenas algumas fibras musculares requerem técnica meticulosa e pesquisa em conjunto com a avaliação clínica (Figura 12).
Figura 12 - Ultrassonografia demonstrando uma distensão muscular aguda de grau relativamente baixo (imagem à esquerda) em contraste com o lado não afetado (imagem à direita). Há leve ruptura das fibras musculares e septos fibroadiposos normais vistos com a imagem à esquerda (setas amarelas). A mudança na ecotextura da fibra muscular é mais evidente com varredura dinâmica ao vivo e um pouco mais difícil de detectar com imagens estáticas.
As lesões musculares são identificadas por uma ruptura das fibras musculares e septos fibroadiposos normais. Em lesões agudas, a área lesada geralmente se torna mais hipoecóica (mais escura) como resultado da infiltração de sangue e edema. A confirmação da anormalidade deve ser sempre realizada em duas incidências (Figura 13).
Figura 13 - Ultrassonografia demonstrando lesão aguda por distensão do músculo grande dorsal nos eixos curto (imagem à esquerda) e longo (imagem à direita). A lesão por estiramento é representada pelo sinal hipoecóico (escuro) e perda da ecotextura (setas amarelas). As incidências de eixo curto e longo devem sempre ser obtidas ao avaliar lesões teciduais dessa natureza. Frequentemente, uma visão pode ser mais reveladora do que a outra.
O desenvolvimento do sangue hipoecóico e a infiltração do edema geralmente levam um a dois dias após a lesão. Por esse motivo, o rastreamento de uma lesão aguda muito cedo após o início pode ter menos sensibilidade em lesões de baixo grau. Grandes hematomas associados a lesões musculares são geralmente mais fáceis de identificar e frequentemente persistem por várias semanas (Figura 14).
Figura 14 - Imagem de ultrassom de tela dividida aproximada usada para demonstrar um grande hematoma de panturrilha.
Mais tensões musculares crônicas podem desenvolver cicatrizes fibróticas que se manifestam como um padrão irregular hiperecoico (brilhante) dentro do músculo (Figura 15).
Figura 15 - Ultrassonografias demonstrando cicatriz crônica (setas amarelas) em ambas as projeções de eixo longo (A) e curto (B) de uma distensão do reto abdominal. A cicatriz aparece como um sinal hiperecoico irregular (brilhante) que contrasta fortemente com a ecotextura regular do tecido muscular mais hipoecoico (escuro).
Alteração pós-cirúrgica ou traumática
O trauma externo pode ocorrer no músculo de várias maneiras, seja por contusão direta ou por laceração muscular, parcial ou completa. O hematoma pode estar presente após uma lesão e é frequentemente identificado por aparência hipoecóica (escura) ou anecóica (preta) (Figura 14).
Nas lesões relacionadas à laceração, incluindo alterações cirúrgicas, o padrão de lesão pode ser tipicamente seguido da parte superior da imagem até o tecido mais superficial (Figura 16).
Figura 16 - Ultrassonografia demonstrando ruptura irregular das fibras musculares (setas azuis). A cicatriz do tecido mais superficial também é mostrada (setas amarelas).
Hérnias musculares
As hérnias musculares são um defeito focal na fáscia muscular que resulta em uma protrusão do músculo através do defeito. Eles podem ser assintomáticos, mas também podem ser uma fonte de dor. Em algumas situações, a maior preocupação é o diagnóstico diferencial com um possível tumor. A ultrassonografia é a modalidade de imagem de escolha para hérnias musculares (Figura 17).
Figura 17 - Ultrassonografias mostrando uma visão de eixo longo de uma hérnia muscular (setas amarelas). A imagem em (A) mostra o músculo sob leve contração e a imagem em (B) mostra o músculo sob uma contração mais vigorosa.
O examinador deve usar bastante gel de condução e apenas leve pressão com o transdutor. As hérnias geralmente são mais evidentes quando o músculo está sob contração.
Denervação
A lesão dos nervos responsáveis pela inervação muscular leva à atrofia por denervação. Isso é visto no ultrassom em condições mais crônicas como uma ecotextura mais hiperecogênica (mais brilhante) como resultado do tecido muscular sendo gradualmente substituído por tecido adiposo (Figura 18).
Figura 18 - Ultrassonografia que demonstra a aparência hiperecoica (brilhante) do infraespinal no eixo curto com denervação de uma neuropatia supraescapular. Observe o contraste da ecotextura normal do trapézio.
É também um efeito de uma proporção aumentada de tecido conjuntivo em relação às fibras musculares viáveis. Além disso, a atrofia neurogênica resulta na perda de tamanho do músculo envolvido (Figura 19).
Figura 19 - Ultrassonografia demonstrando uma visão de eixo curto do esternocleidomastóideo (SCM) com atrofia por desnervação (imagem à esquerda, seta vermelha) em contraste com o lado não afetado (imagem à direita). Observe que o músculo com desnervação perdeu sua ecotextura muscular normal e esta foi substituída por tecido conjuntivo hiperecóico (brilhante).
As comparações lado a lado do músculo costumam ser muito úteis para avaliar lesões do nervo motor periférico unilateral (Figura 20).
Figura 20 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em eixo curto do músculo infraespinhal com desnervação parcial (imagem à esquerda) em contraste com o lado normal à direita. Nesse caso, a neuropatia não é grave a ponto de haver perda completa de substância muscular. O uso de comparações lado a lado permite a identificação de uma aparência mais hiperecóica (mais brilhante) do músculo no lado afetado.
As comparações podem fornecer uma boa perspectiva sobre as alterações da ecotextura e medições precisas podem ser feitas para comparar o tamanho.
Miopatia
As anormalidades musculares são diferentes na maioria das miopatias e na denervação neurogênica. Semelhante à atrofia neurogênica, a ecotextura muscular é geralmente mais hiperecogênica (brilhante) em comparação com o músculo normal (Figura 21). Isso se deve à perda de tecido muscular normal, bem como à interposição de tecido adiposo, fibrose e, em algumas circunstâncias, mediadores inflamatórios.
Figura 21 - Ultrassonografia com tela dividida demonstrando a diferença na ecotextura muscular em um indivíduo com distrofia fascio-escapular do úmero (FSH) (imagem à esquerda) em comparação com a observada em um indivíduo não afetado (imagem à direita). Observe o aspecto hiperecoico (brilhante) do músculo do indivíduo com FSH (setas vermelhas) em relação à comparação normal (setas amarelas).
Uma diferença da atrofia neurogênica é que na miopatia, geralmente há preservação relativa do tamanho do músculo. A maioria das miopatias é generalizada e relativamente simétrica, de modo que as comparações entre os lados raramente são úteis e a ecotextura muscular geralmente deve ser comparada a uma referência padrão estabelecida, quando disponível. Algumas miopatias têm áreas focais de envolvimento relativo e preservação, que podem ser facilmente distinguidas na ultrassonografia. Isso torna o ultrassom uma ferramenta útil para determinar áreas de envolvimento, o que pode ajudar na identificação da miopatia.
Músculos anômalos, congenitamente ausentes e acessórios Os músculos anômalos, acessórios ou congenitamente ausentes não são considerados patológicos; entretanto, sua identificação pode fornecer esclarecimentos em circunstâncias patológicas. Os pacientes geralmente não estão cientes dessas variações, a menos que haja uma forma anormal causando preocupação para o tumor. Os músculos são considerados anômalos quando estão em um padrão que é uma variante da anatomia normal. Eles são considerados acessórios quando são músculos adicionais que normalmente não estão presentes (Figura 22).
Figura 22 - Imagem demonstrando um exemplo de músculo acessório que pode ser identificado com ultrassom. A imagem é uma visão em eixo curto do túnel ulnar com um músculo abdutor mínimo acessório (ADM acessório) visto como uma área hipoecóica de músculo sobreposta às estruturas neurovasculares.
A ultrassonografia pode ser útil para distinguir músculos com ausência congênita de atrofia e desnervação. Em todas essas circunstâncias, um conhecimento detalhado da anatomia muscular, incluindo as origens e inserções normais e variação anatômica comum, é necessário em combinação com uma boa técnica de varredura para tirar conclusões precisas.
Tal como acontece com outro tecido inspecionado em uma avaliação musculoesquelética, quaisquer achados patológicos devem sempre ser considerados com um contexto clínico apropriado com informações obtidas na história e no exame físico.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.