Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - imagens de tumores
Conhecer alguns conceitos das imagens de tumores é necessário para qualquer pessoa envolvida no uso do ultrassom musculoesquelético. Os tumores podem ser encontrados incidentalmente em exames de rotina e, frequentemente, a sua presença é uma queixa apresentada pelo paciente. Um diagnóstico preciso não pode ser determinado com segurança em cada exame de ultrassom, mas podem ser distinguidos aspectos característicos que geralmente são úteis para determinar a necessidade de avaliação adicional, bem como para decisões de tratamento. Algumas dessas características incluem o tamanho, natureza da borda, ecotextura, compressibilidade, relação com o tecido circundante e vascularidade relativa.
Determinando o tamanho
O ultrassom é uma excelente modalidade para medir o tamanho de um tumor. A maioria dos instrumentos de ultrassom pode fornecer medições precisas em frações de milímetro. Os tumores devem ser avaliados nos planos de eixo curto e longo. É típico relatar a medição linear de três planos ortogonais, referidos por alguns como comprimento, largura e altura máximos (Figura 1).
Figura 1 - Imagens de ultrassom demonstrando a visão no eixo curto (A) e no eixo longo (B) de uma massa superficial (lipoma) demonstrando o uso de medida linear para avaliar o tamanho. O comprimento e a largura são obtidos usando as duas visualizações. A profundidade deve ser consistente entre as duas visualizações. Observe a diferença na ecotextura entre o tumor e a camada dérmica superficial e a camada muscular mais profunda.
Deve-se ter cuidado para avaliar e identificar completamente o tumor. Nos casos em que o tumor exibe uma forma ou borda irregular, e esses parâmetros são difíceis de determinar com segurança, essa forma deve ser descrita e o tamanho relativo deve ser relatado na medida do possível (Figura 2). A ultrassonografia também é uma modalidade excelente e econômica para acompanhar a progressão do tamanho, forma e outras mudanças características do tumor ao longo do tempo.
Figura 2 - Imagem de ultrassom de um tumor de formato irregular (cisto gastrocnêmio semimembranoso-medial [Baker]) que limita a precisão da determinação do tamanho com medições lineares. Nesses casos, o tamanho é relatado na medida do possível e a forma e outras características são incluídas na descrição.
Natureza das bordas
As características da borda dos tumores muitas vezes fornecem pistas importantes de sua natureza e devem ser relatadas no prontuário médico. Tumores com bordas irregulares frequentemente têm implicações diferentes daquelas com bordas lisas com paredes bem definidas (Figura 3). Deve-se notar quando o tumor parece contígua ao tecido circundante, em vez de ter bordas bem definidas. A forma geral da massa também deve ser considerada e descrita.
Figura 3 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de bordas diferentes de tumores de aparência semelhante. A imagem em (A) exibe um tumor (cisto) com paredes bem definidas. A imagem em (B) tem uma aparência ecogênica semelhante ao cisto, mas não tem uma borda bem definida em toda a sua circunferência. Esta imagem representa um hematoma dentro de um plano fascial. Parte do líquido infiltra-se no tecido subjacente em um padrão irregular, como um indício de que não é cístico. Observe que esta imagem é uma aproximação de tela dividida usada para visualizar o comprimento em uma imagem. Uma consideração adicional deve ser dada à localização do tumor em relação a outro tecido. Observe que o cisto na imagem (A) está próximo ao nervo supraescapular, criando neuropatia como resultado do efeito de massa.
Ecotextura
A natureza da ecotextura do tumor deve ser considerada. Deve ser descrito em relação ao tecido circundante, mas também em referência à sua própria uniformidade relativa. O tumor deve ser definida como hipo, hiper ou isoecóica em relação às estruturas ao seu redor (Figura 11.4).
Figura 4 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de tumores com diferentes ecotexturas. Em (A), o tumor é hipoecóico em relação ao tecido circundante. Este tumor específico é um cisto ganglionar. Em (B), o tumor é relativamente isoecóico em relação ao tecido subcutâneo circundante. Esse tumor é um lipoma com ecotextura semelhante ao tecido adiposo circundante. Observe que a ecotextura é distinta da camada muscular subjacente. Em (C), o tumor é hiperecoico em relação ao tecido circundante. Um tumor com essa ecotextura geralmente pode exigir biópsia ou excisão para um diagnóstico de tecido específico.
A ecotextura pode ajudar a determinar se a massa é cística ou sólida. A presença de quaisquer septações ou divisões dentro da massa também deve ser observada (Figura 11.5).
Figura 5 - Ultrassonografia demonstrando um tumor (cisto ganglionar) com múltiplas septações (setas amarelas).
Compressibilidade
A compressibilidade relativa de um tumor pode ser determinado pela quantidade de pressão exercida pelo transdutor. Há deformação da maioria dos tecidos moles com o aumento da pressão do transdutor, mas a extensão da mudança do tumor em relação às estruturas circundantes pode muitas vezes ser útil. Um cisto ou estrutura vascular normalmente se deforma com a pressão externa em uma extensão muito maior do que um tumor sólido.
Relações com os tecidos adjacentes
A localização do tumor em relação a outras estruturas anatômicas deve ser determinada e relatada, pois pode ser uma pista valiosa para determinar a natureza do tumor, bem como suas complicações potenciais pela ocupação do espaço. A proximidade de tendões, espaços articulares e feixes neurovasculares deve ser de particular interesse. Qualquer deslocamento do tecido circundante deve ser identificado [Figuras 3 (A) e 6]. Deve ser observado quando o tumor está infiltrando outro tecido, o que é mais típico em condições malignas.
Figura 6 - Imagens de ultrassom demonstrando exemplos de efeito de massa sobre o tecido circundante a partir do tumor. A imagem em (A) mostra uma visão em eixo curto de um gânglio (setas amarelas) causando compressão e desconforto no tendão flexor radial do carpo distal (FCR). Observe também a localização da artéria radial (rad art) e do nervo mediano (med n). A imagem em (B) mostra uma visão de um tumor supraclavicular sólida (seta amarela) causando compressão da veia subclávia (seta azul). Compreender a relação do tumor com o tecido circundante pode, às vezes, fornecer informações sobre a condição clínica do paciente.
Vascularidade relativa
O uso de imagens Doppler é útil para avaliar a vascularidade relativa de um tumor (Figura 7). O doppler colorido geralmente é mais eficaz para estados de fluxo mais alto e o Power Doppler para identificar vasos menores.
Devem ser feitos esforços para distinguir se há alguma vascularização dentro do tumor ou externa a ela. A vascularidade de uma massa é mais frequentemente observada em doenças malignas. Este nem sempre é um parâmetro confiável para distinguir um benigno
de uma massa maligna. Outras modalidades de imagem e biópsia ou encaminhamento para excisão devem ser considerados quando uma investigação mais aprofundada for necessária.
Figura 7 - Ultrassonografia que demonstra o uso de imagem Doppler para avaliar a vascularização relativa de um tumor palpável. Nesta imagem, não há sinais de vascularização intrínseca ao tumor, mas apenas extrínseca.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.